眼睑黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤二例

陈胎琴， 李英俊， 朴美慈

黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤(MALT淋巴瘤)是一种结外淋巴瘤，占所有B细胞来源淋巴瘤的7%～8%，多见于肺、胃、皮肤等器官[1-3]。因眼部缺乏淋巴系统，发生于眼睑的MALT淋巴瘤非常少见。2016年7月，延边大学附属医院病理科诊断2例原发于左眼睑MALT淋巴瘤，并行免疫组化染色及病理分析明确诊断，现报道如下。

1 临床资料

病例1，女，27岁，发现左眼无痛性肿物并逐渐增大6个月于2016年6月18日至延边大学附属医院眼科住院。眼科情况：左眼下眼睑肿胀，可见1.5 cm×0.8 cm肿物，表面皮肤颜色正常，无触痛；肿物质硬，边界不清，不能推动；左眼结膜略充血，角膜透明，前房深度正常，瞳孔大小及形态正常，对光反射(+)，晶状体透明，眼底未见明显异常。即在全麻下行“左眼眶肿物切除术+结膜瓣移植术”。术中见左眼下眼睑肿物，1.5 cm×0.8 cm，颞侧2/3睑结膜及球结膜大片状隆起，表面皮肤颜色正常。送检病理肉眼所见：左眼眶肿物灰褐色，1.0 cm×1.0 cm，不整形组织，无包膜，质地中等。

图2 肿物组织病理学及免疫组化特征2A：肿瘤细胞浸润至睑板腺周围，细胞小，胞质少，细胞核呈类圆形及圆形，核深染，核仁不明显(HE ×100)；2B：残存的睑板腺周围肿瘤细胞CD20弥漫阳性(×200，EnVision 法)；2C：肿瘤细胞弥漫表达CD20 (×400，EnVision 法)；2D： 肿瘤细胞弥漫表达CD79a(×200，EnVision 法)

病例2，女，79岁，发现左眼睑肿物并逐渐增大1年，异物感3个月，于2016年6月29日至延边大学附属医院眼科住院。眼科情况：左眼上睑颞侧可触及一肿物，2.2 cm×2.5 cm，质硬，境界欠清，活动度良好，触痛(-)；双眼结膜无充血，角膜透明，前房略深，瞳孔大小及形态正常，对光反射(+)，人工晶状体在位，居中，后囊膜钙化混浊，眼底模糊不清。即在全麻下行“左眼眶肿物切除+眼睑成形术”。术中见左眼上睑颞侧肿物，质硬，境界欠清，切除完整肿物，肿物大小3.0 cm×2.0 cm。送检病理肉眼所见：肿物2.5 cm×2.0 cm×1.0 cm，包膜不完整，切面灰白，质地中等。

病理结果：肿物在低倍镜下见小圆形肿瘤细胞，呈结节状或弥漫浸润生长，肿瘤细胞浸润至横纹肌组织及睑板腺周围，并见淋巴上皮病变，部分区域见滤泡植入现象。高倍镜下肿瘤细胞较成熟淋巴细胞稍大，细胞大小不等，细胞核呈类圆形及圆形，核凹陷或扭曲，核深染，染色质分布不均，核仁不明显，胞质少，淡染或部分处呈透明状。见图1。

图1 肿物组织病理1A：小圆形肿瘤细胞结节状增生，核深染，胞质缺如(HE ×100)；1B：细胞核呈圆形或类圆形，核成空泡状，染色质分布不均(HE ×400)

免疫组化：CD20弥漫(+)、CD79a弥漫(+)，Bcl-2 1例阳性、1例弱阳性，Ki-67(10%～20%+)，CD21FDC网(+)，CyclinD1(-)，Bcl-6(-)，CD10(-)，CD5(-)，CD3(-)，CD38(-)。见图2。

病理诊断：眼睑黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤(MALT淋巴瘤)，请天津肿瘤医院病理科会诊同意此诊断。

本文例2患者放弃治疗，例1患者已行局部放射治疗，预后良好。

2 讨论

眼附属器淋巴瘤(ocular adnexal lymphoma，OALs)是发生于眼睑、结膜、泪腺、眼眶组织的恶性淋巴瘤，占整个结外淋巴瘤7%～8%，分为原发性和继发性两大类。原发性眼附属器淋巴瘤最常见类型是黏膜相关结外边缘区B细胞淋巴瘤(MALT)、弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)、滤泡性淋巴瘤(FL)、套细胞淋巴瘤(MCL)，其中MALT占眼附属器淋巴瘤50%～70%[4-8]。原发性眼附属器MALT常发生于成人，中位年龄61岁，女性多于男性。眼眶被累及最多，其次是结膜、泪腺、眼睑。原发于眼睑MALT淋巴瘤罕见。本文原发性眼睑MALT患者年龄为27岁和79岁，均为女性，经术前检查均未发现其他脏器病变及淋巴结肿大。原发性眼睑MALT淋巴瘤临床表现为眼睑水肿、眼睑下垂、可触及无痛性肿物，与眼睑其他疾病的临床表现相似。组织病理有5个方面重要特征：①淋巴样肿瘤细胞弥漫性或结节状增生，浸润周围软组织；②瘤细胞较成熟的淋巴细胞稍大，核型类似于中心细胞样或单核样B细胞，细胞核呈类圆形、圆形，细胞质较丰富，淡染或呈透明状；③部分肿瘤细胞常见核偏位的车轮状细胞核，细胞质双染色，向浆细胞分化，并可见较多假包涵体样杜氏小体；④瘤细胞和眼睑腺管共同形成淋巴上皮样病变；⑤肿瘤细胞增生最初常见于生发中心及帽带外侧，与边缘区分布一致，随着肿瘤扩散形成滤泡植入现象。眼睑MALT淋巴瘤免疫组化肿瘤细胞表达CD20(+)、CD79a(+)、Bcl-2(+)、Ki-67(10%～20%+)、CD21FDC网(+)、CyclinD1(-)、Bcl-6(-)、CD10(-)、CD5(-)、CD3(-)、CD23(-)。眼睑MALT淋巴瘤具有淋巴上皮病变的形成、浆细胞分化、单核样B细胞等显微镜下特点时鉴别较容易，但肿瘤细胞弥漫及结节状增生时需要与滤泡性淋巴瘤和套细胞淋巴瘤、小细胞性淋巴瘤鉴别，如果免疫组化表达CyclinD1和CD5时诊断套细胞淋巴瘤，表达CD10和Bcl-6时诊断滤泡性淋巴瘤，表达CD5、CD23时诊断小细胞性淋巴瘤。眼睑MALT淋巴瘤还需与眼睑部位反应性淋巴组织增生性疾病鉴别，良性淋巴组织增生时淋巴细胞大小一致，以成熟小淋巴细胞增生为主，见反应性淋巴滤泡形成，免疫组化B细胞和T细胞抗体均弥漫阳性表达。MALT淋巴瘤相关染色体异位包括t(11，18)(q21；q21)、t(1；14)(p22；q32)、t(14；18)(q32；q21)和t(3；14)(p14.1；q32)。其中t(14；18)(q32；q21)存在于眼附属器/眼眶病变。有研究提出部分眼附属器MALT淋巴瘤的发生分别与鹦鹉衣原体、空肠弯曲杆菌及伯氏疏螺旋体的抗原刺激作用有关[9-10]。Adachi等[11]研究显示，眼附属器MALT淋巴瘤58%表达bcl10基因，目前bcl10基因认为是MALT淋巴瘤特征性蛋白，其在MALT淋巴瘤发病机制中有重要作用。原发性眼睑MALT淋巴瘤与其他部位的MALT淋巴瘤相似，具有惰性临床过程，病程缓慢，暂无共识的治疗方案，但外科手术切除及局部放疗是常用的治疗方法。Medeiros等[12]研究表明，MALT淋巴瘤Ki-67和P53的免疫组化标记物与预后密切相关，Ki-67>20%、突变型P53阳性者预后差[13-15]。