英国长期照护：基本内容、改革取向及其对我国的启示*

赵 青 李 珍

(1 武汉大学政治与公共管理学院、武汉大学社会保障研究中心， 湖北武汉，430072；2 中国人民大学公共管理学院，北京，100872)

一、研究背景

近年来，在不断加速的人口老龄化背景下，全国城乡失能、半失能老年人已达4063万，约占老年人口总数的18.3%，占总人口的3%，老年照护问题引起社会各界的关注。十九大报告将“健康中国”提到战略高度，积极应对人口老龄化更离不开养老、孝老、敬老体系的构建和医养结合的探索。有关我国长期照护模式的选择，尽管在实践中已经有15个城市开展了长期护理社会保险模式的试点，但如何构建长期照护制度仍在探索阶段。目前学界对制度模式的研究，主要集中在对美国“商业保险加政府兜底模式”的介绍，[1]以及对德国、日本、荷兰等社会保险式长期护理制度的推崇，[2] [3]政策实践亦是主要参考以德、日为代表的社会保险模式，而对其他制度模式的了解十分匮乏。其中，对老牌福利国家英国的关注尤显不足。仅有的研究侧重于服务购买与社区照顾，[4]院居照料服务，[5]护理人员培养[6]等某一具体方面，缺乏对英国长期照护的系统性介绍和核心特征的归纳。然而，英国的长期照护以其独有的制度哲学，以及“社会救助”的特性而与其他模式不同。对英国模式在资金筹集、服务提供、最新改革动向的研究能为我国长期护理制度探索打开另外一扇窗，使我国不限于对国外社会保险模式或商业保险模式的照搬，在政策试点与制度建构过程中能拥有一个更为全面的制度参考和丰富的制度视野。

二、英国长期照护制度简介

英国长期照护的制度传统最早可追溯至1601年的《济贫法》。1942年《贝弗里奇报告》的发布，奠定了英国现代福利国家的基础。1946年，《国家救助法案》生效；1948年，全民医疗卫生体系(National Health System，简称NHS)建立。社会照护建立在社会救助之上，继承《济贫法》的传统，其制度哲学是仅为具有最迫切需求和最少资源的人提供照料服务，即是一种“安全网”的功能。[7]根据1990年的《全民医疗服务与社区照护法案》，英国[注]本文提到的英国主要指英格兰地区。的长期照护服务及相关支持是社会照护的一部分，旨在通过居家照护或者机构照料的服务减轻或补偿老年残疾、认知缺陷及孤独感等，提升老年生活质量。在国际上，英国的长期照护被归类为“社会救助”模式，这与英国全民医疗卫生体系的基于需求的全民免费医疗服务(即普惠模式)形成鲜明对照，其实质是基于收入和资产审查的，由地方政府协同社会组织、家庭提供的一系列正式和非正式照护服务或津贴的特惠制度。

英国的长期照护制度是一个十分复杂的框架体系，它包括制度的组织、管理、问责，以及资金筹集和服务提供。如图1所示，英国卫生部负责有关医疗和社会服务的总的政策制定和提供一定的资金支持，并对整个系统的运行绩效向议会和公众负责。社区和地方政府部制定地方政府的筹资政策，并分配资金，确保地方政府按照法规恰当使用公共资金。工作和养老金部通过给地方政府的专项基金和给残障人士的残疾津贴间接为受照护者提供援助。中央政府的三个部门均对议会负责。英国地方政府主要负责长期照护的资金筹集、个人照护需求的评估、购买服务或提供等额的现金给付。照护质量委员会是长期照护服务的监管机构，负责管理、监督和提升医疗和社会服务的质量。国家健康与照护研究所则负责制定英格兰地区社会照护的质量标准和指导方针。长期照护的资金主要来自中央政府的一般税收、地方政府税收、使用者付费，以及个人和家庭。长期照护服务涉及非正式照护和正式照护。[注]文中的“非正式照护”(informal care)，即西方语境下的“非正式照护”，主要由家庭、朋友或邻里提供；“正式照护”(formal care)即西方语境下的“正式照护”，意指有法律或政策依据的正规制度安排。在中国语境下，《老年人权益保障法》和《婚姻法》规定了家庭的赡养与抚养义务，因此家庭的照料有法律依据，称“非正式照护”则有不妥。非正式照护意指来自家庭成员或邻里的照顾，照护者能够享有一定的长期照护政策支持和补贴。正式照护主要包括机构照护和居家照护两大类(后文将进行具体介绍)。

资料来源：National Audit Office."Adult Social Care in England:Overview",2014:27.

就现实情况来看，2013年，英国65岁以上老年人占总人口的比例约为18.2%，80岁以上高龄老人占总人口比例为5.1%，老年人口抚养比约为29.1%。[8]65岁以上老年人中，将近1/3的人口患有中度或严重的功能障碍。根据欧盟2014年的统计，享受至少一项长期照护项目的受益者占总人口比例约为2.02%，占65岁以上人口的约11.5%。[注]数据根据http://ec.europa.eu/eurostat/data/database计算得出。根据欧洲委员会2009—2013年的统计，在65岁以上的赡养人群中，将近20%的人享有居家照护服务，不到5%的人享有机构照护服务，将近25%的人获得现金给付。2010年，英国在长期照护上的公共支出约占GDP的2%，欧盟27国的平均水平约为1.8%，荷兰、瑞典、丹麦分别高达3.8%、3.9%和4.5。[9]欧盟27国老龄化状况、经济发展情况与长期照护公共支出的相对规模如图2所示，英国的人口老龄化目前低于欧盟的一般水平，GDP增长率位于欧盟的平均水平，预计到2060年，长期照护的公共开支将低于27国的均值。在人口老龄化和老年慢性病普遍发生的背景下，英国老年人不断增长的照料需求和公共支出约束使得长期照护的调整和改革方向一直成为社会关注的焦点。

图2 欧盟27国长期照护财政开支相对规模及其人口、经济状况

三、英国长期照护制度结构

长期照护制度关注几个核心问题：保障对象和范围是什么？钱从哪里来？服务从哪里来？下面将从这几个方面对英国长期照护制度具体展开分析。

(一)保障对象和保障范围

一般而言，65岁以上的老年人在长期照护需求评估和收入、资产审查完成后，方有资格享有由地方政府筹资的照护服务或等量现金给付。这体现了英国社会照护(social care)的本质——为具有迫切需求且最少资源的人提供帮助。对于“照护需求”，国家层面只提供一个资格参照的框架，即申请者赖以参考的四个功能障碍等级。[注]等级标准从低到高依次为轻度、中度、重大、危机。但具体资格标准、评估安排和预算安排均由地方政府决定，且各地存在差异。实际运行中，绝大多数地方政府仅以“危急”和“重大”等级作为准入的资格标准，强调对重度功能障碍者的重点帮助，而往往残疾程度较低的部分群体需求不会得到满足。“需求”审查以后，将通过家计调查的方式确定长期照护服务是否由地方政府全额或部分资助。2013年，家计调查的资产上限是23250英镑，资产超过这一限额的有照护需求的老年人将独立承担全部住所护理(residential care)的开支，低于这一限额的人则根据应税收入的高低进行差额补贴。

属于住院出院服务包的部分或通过全科医生(GP)转诊所享有的长期照护服务(主要是家庭护理)，无须家计调查而由NHS支持相关护理设施的开支。

65岁以上具有一定程度功能障碍者可以领取“护理津贴”(Attendance Allowance)待遇资助。该津贴主要基于功能障碍及照料需求的程度提供日间或夜间照护，无须进行家计调查。2013年，每周的津贴给付为53英镑或79.15英镑。护理津贴作为对残障人士的收入补充，一般在6个月的等候期满后发放。

英国的长期照护还包括政府对非正式支持的“照护者津贴”(Carer's Allowance)。对于那些每周至少提供35小时非正式照料、收入低于每周95英镑的照护者，在给接受残疾人津贴的老年人提供照护服务时，将获得每周约53.1英镑的现金补贴。“照护者津贴”被英国工作和养老金部视作对照护者收入损失的补偿而非照护的工资。2005年，英格兰地区的照护者津贴获得者有36.5万人；2007—2008年，政府在该津贴上的开支达到13亿英镑。然而，照护者津贴因其对投入大量时间的照护者的低保障水平以及制度复杂性而受到一定争议。

总之，英国长期照护制度的保障对象为具有重点照护需求的老年人，获得地方政府支持的社会照护服务必须经过严格的家计调查，还有部分对非正式照护者的政策支持；保障范围涉及社会服务、医疗服务和部分现金补贴计划。

(二)资金筹集

英国长期照护因其社会救助的属性，资金主要来源于政府税收。具体而言，基于家计调查的社会服务，一部分来源于中央政府税收，一部分来源于地方政府税收。由NHS支持的相关护理服务几乎全由中央一般税收筹资；“护理津贴”与“照护者津贴”则由各级政府财政负担。另外，对于政府无法满足的老年人照护需求部分，通常以个人、家庭、私人保险或慈善的方式筹集资金。据估计，在英格兰地区2006年老年人长期照护服务约200亿欧元的总开支中，由NHS提供的资金支持约占20.6%，地方政府安排的服务占39.7%，10%来自部分项目的使用者付费，29.7%来自私人直接购买。2015年，英国在长期照护上的公共支出占GDP的2.1%，欧盟27国的平均水平为2%。按基准情境预测，到2060年，英国的长期照护公共开支预计占到GDP的2.7%。[10]

(三)服务提供

英国的长期照护服务大部分是由家庭、邻里提供的非正式(未付薪酬)照护。只有被鉴定为具有最迫切需求，且通过家计调查的老年人才有资格享有公共财政支持的正式长期照护服务。在决定社会服务资源获得资格的分配时，非正式照护的可及性将被考虑在内，因而残障程度相似的老年人获得的正式服务数量不尽相同。也就是说，独居老年人更容易获得正式的照护服务。可见，和西欧其他国家的长期照护模式不同，英国的长期照护制度会将“照护者”考虑在内，即并非“无视照护者”(carer-blind)。根据2011年的人口普查，英格兰和威尔士地区的非正式照护者共有580万，较2001年增长了约60万。近20年来，政府一直给予非正式照护者更多的政策支持，如“照护者津贴”和“照护者支持服务”，正式照护服务仍十分有限。下面将重点介绍机构照护和居家照护两大正式服务类型。

机构照护(institutional care)主要包括疗养院(residential care homes)和护理院(nursing homes)，还有极少量的、逐渐关闭的作为NHS系统一部分的长期住院照料(long-stay hospital provision)。目前，除部分疗养院由地方政府运营外，大多数的疗养院和所有的护理院均由第三方机构提供。据统计，73.6%的疗养院由私人部门所有，18%为自愿组织所有，6.1%为市政所有，约0.9%的疗养院属于NHS系统。护理院提供护理服务和个人服务，而疗养院提供个人服务。2003年，政府引入资金发展“特别照护住房”(extra care housing，或very sheltered housing)，[注]特别照护住房(Extra care housing) 介于“居家照护”和“机构照护”之间，它针对的是那些居家护理无法满足照护需求，但又不想住进机构护理院的老年人。与机构护理不同，特别照护住房使每个人拥有独立设施(front door)，通过出租或借租私人房屋的形式实现养老，该房屋并非公共住宅。旨在满足老年人的住房、照护和其他帮助需求。大多数的“特别照护住房”项目提供了一系列的服务与设施，如康乐中心、餐厅、日间照料与中间护理等。“特别照护住房”的居住者通过出租、占有或部分占有自己住宅的方式，来维护一定的资产以实现在机构的养老。

居家照护主要指老年人居住在家里所享有的家庭帮助服务、私人居家帮互、社区护理服务，医院或护理中心的日间照料，餐车或午餐俱乐部，足病治疗，理疗服务和私人家务帮助等。居家照护服务由居家照护机构提供，其中，75%为私人所有，14%由地方政府运营，8%由非营利组织运营。其近几十年来的发展趋势是地方政府直接提供居家照护服务的数量大幅减少，而私人部门供给迅速扩张。由于公共补贴的居家照护服务主要提供给具有较高照护需求且没有非正式照护支持的老年人，门槛较高，照护服务获得者数量有一定缩减，但平均的服务时间有所增加，这也反映了老年人日益增加的照护需求。据统计，由地方政府提供的居家照护服务时间从1999年的低于270万小时，迅速增加到2008年的高于400万小时；服务接受者数量从2000年的41.5万下降到2008年的34.1万。现实中，一些有严重功能障碍但没有非正式照护支持的老年人可以通过购买私人服务满足其部分或全部照护需求，但仍然存在一定数量的缺乏经济资源和家人照顾的重度功能障碍老年人，他们的照护需求难以得到满足。

总体来看，由于地方开支紧缩，制度的准入门槛越来越严格。接受公共补贴照护的老年人数从2005年到2013年下降了约27%。[11]以社区为基础的居家照护的使用者数量要远远超过疗养院和护理院的机构照护使用者数量。根据英国健康和社会照护信息中心2013年的统计，居家照护使用者从2005—2006年的100多万下降至2012—2013年的70余万，降幅达30%。疗养院和护理院的照护接受者也分别下降了约11%和19%。从地方政府的相关开支来看，2012—2013年，长期照护的护理院项目开支最多，高达49.6亿英镑，居家照护及日间照料为23.5亿英镑，直接现金给付为3.9亿英镑。

四、面临的挑战与改革取向

英国80岁以上老年人占总人口的比例从2013年的4.7%预计将上升至2060年的9.5%，85岁以上老年人将从2.3%上升至5.7%；老年人口抚养比(65岁以上老年人占20～64岁人口的比例)将从2013年的29.2%上升到47.5%；65岁人口(男性/女性)的预期剩余寿命将从2013年的18/20.7岁延长至2060年的22.8/25.7岁。[12]人口老龄化趋势下具有长期性的、多元健康问题的残障人士寿命增加，导致对照护服务的需求急剧上升；而经济下滑形势下国家财政吃紧，力图压缩长期照护公共开支。在高度的照护需求、严格的家计调查和对非正式照护不同的接受度的限制下，许多老年人无法获得公共的照护服务，一些老年人可能在照护需求不太迫切的阶段错失预防的机会，另外，地方间照护服务差异巨大，这都使得人们对制度的公平性产生质疑。另外，长期照护体系整体运行十分复杂，照护和其他支持性服务(如医疗卫生)衔接性差，也给制度未来的可持续、有效发展带来严峻挑战。

鉴于此，英国政府近年及未来一段时间的改革都以整合照料(integrated care)为重点，探索长期照护绩效提升与服务提供优化之路。

第一，预防与管理医疗和照护的需求。政府力图将以往回应性的开支转变为早期干预性开支以期获得更好的结果和更高的资金使用价值。有效的预防性服务在需求形成的初期就进行早期干预，并且通过评估和审查需求以确保服务的提供恰当。各种制度如果不能很好地协调，或者没有办法使居民获得可及服务的话，都会增加需求及成本。地方政府已经采取一系列的预防性服务推迟或减少人们对照护服务的享用，促使成年人尽量在其住所独立生活。常见的预防性服务包括康复、远程照护、设备与居家适应，以及更好的信息和咨询服务。根据预测，康复可以使政府节约16%的成本，远程服务可以使政府节约5%的成本。

第二，理解需求。英国从2013年4月1日开始成立健康与福利委员会，代表来自健康与照护部门的专业人员、市议员、使用者代表等。该委员会评估地方社区范围内的需求，鼓励专员进行跨医疗和社会服务部门间的合作，以提高当地人口的健康和福利水平。根据King's Fund机构介绍，委员会的设立旨在增强当地政府和地方NHS间的联系，委员会机构需基于联合的健康和福利战略，对申请者医疗、照护联合的需求进行评估。

第三，服务设计与提供。地方政府鼓励服务使用者、照护者都参与到地方政府服务的设计之中，以更好地反映使用者需求和偏好。这被称为“合作生产”。其中的参与式设计包括公共咨询、使用者服务参照组、个体服务包的联合设计。地方政府将大部分的照护服务委托给私人和志愿部门，自身提供的服务只有极少部分。2012—2013年，地方政府将74%的服务委托给私人服务提供者。然而，如何使地方政府的委托能力更加完善，是未来改革的一个着眼点。

第四，整合社会照护和医疗卫生服务。社会照护服务与初级、二级的医疗卫生体系有着密切关系。低质量的社会照护服务会引发不必要的入院及卫生资源浪费。约1/5的急诊入院其实是初级医疗、社区或社会照护能够处理的。缺乏合适的照护服务会延迟出院(即医院“压床”现象)，并给急性服务增加压力。尤其对临终病人、老年痴呆患者、风湿性关节炎患者在长期照护和医疗服务上的衔接，过去几乎没有。2012年的照护法案要求公共部门将提供的社会服务与医疗及其他服务相融合，以提升服务质量，防止老年照护需求的进一步恶化，达到预防的目的。2015—2016年，英国中央政府开始进一步的整合改革，地方政府获得高达38亿英镑的专项基金，其中20亿来自NHS对临床委员会的分配。这项基金作为卫生部与社区和地方政府部联合发起的共同预算项目，支持医疗卫生与社会照护服务的整合。然而，当前的融合式照护试点尚在摸索阶段，面临一定的结构性及文化、财务等方面的挑战。

第五，中央政府依靠新的制度安排监督、规制并提高照护服务质量。新的制度安排仍在试点或自愿尝试阶段，尚未正式建立。尽管并非所有的地方政府都能通过公布照护服务的绩效信息使外部监督变得可行，但照护质量委员会正向基于风险的审查机制转型，并且尝试使用更多数据以识别风险。

五、英国长期照护制度对我国的启示

本文通过对英国长期照护制度结构与最新改革动向的介绍，期望给正在探索建立长期照护保险制度的中国提供一定参考，为中国目前制度设计打开一扇窗，提供一个全新的视野。作为老牌福利国家的英国，全民医疗卫生体系以免费且普惠全民而闻名，但其对长期照护制度的设计则更加谨慎。英国的长期照护制度是一种基于收入和资产审查的，由地方政府协同社会组织、家庭提供一系列照护服务或津贴补助的特惠制度，重点突出对具有迫切需求、低经济支持和低家庭支撑能力的老年人的照料，是一种对“底线公平”的维护。老龄化背景下，残障人士与高龄老人日益攀升的照护需求与政府开支压力迫使英国的长期照护制度在需求管理、服务设计以及社会照护服务与医疗卫生的整合方面进一步推进改革。这同西方国家整合照料理念与实践的发展趋势相一致。[13]综合看来，英国长期照护的哲学理念及正在发生的改革实践对我国的长期护理建制理念具有一定启示意义，对此，本文提出两点思考。

第一，如何合理界定受益人群以实现社会公正

不论是通过保险还是财政的形式筹资，受益人范围的合理确定既关系着公平正义，也关乎制度的可持续性。在我国长期护理保险制度的试点阶段，青岛采取的是长期护理“跟从医疗保险”的模式，政策实施之初，城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人为主要覆盖群体，后新农合的参保人又被纳入制度范围。长期护理保险的筹资主要来源于医疗保险基金的结余。[注]青岛的长期护理保险分为城镇职工长期护理保险和城乡居民长期护理保险两个部分，资金筹集也分别从这两类保险统筹基金中划转。青岛市作为一个人口净流入城市，长期护理开支形式尚不严峻。但到2016年，青岛市的城镇职工基本医疗保险已不再有结余。在当前中国地方政府债务规模不断扩大的情况下，靠财政资金的补缺和兜底，终究不是解决问题的可持续之道。我们看到，日本自2000年实施长期护理保险以来，费用迅速增长，2005年已高出最初预算约20%，预计到2025年，费用支出将增长3倍。台湾地区自2008年正式颁布《长期照顾十年计划》以来，长期照护服务经费投入难以持续，希望通过依托家庭及发挥传统孝道文化积极应对老龄化。[14]英国将长期照护与医疗卫生服务做了较为严格的切割，并且对老年人需求(即失能程度)、家庭经济状况和照护能力进行审核，这种做法既体现了“社会经济的安排给那些最少受惠的社会成员带来补偿利益”的正义原则，[15]又能在一定程度上避免长期照护开支对医疗资金的占用和无限扩张。

在我国，政策研究多侧重对失能、半失能老年人的医疗、照护需求的预测，而忽略对老年人收入资产及家庭支持能力的摸底。如果有老年人既坐拥免于遗产税或赠予税的不菲资产和收入，同时又消耗着有限的公共长期照护资源(社会保险或是财政补贴)，那么这会造成社会浪费和社会福利损失，而且相对于迫切需要照料的贫困群体而言，实则为社会不公。如何合理界定受益人群，使其在有限的资源约束下最大限度地实现公平正义，是我们未来需要思考的问题。

第二，如何实现有效的整合式照料以提升制度效率

生活照料和医疗护理是长期照护中最重要的内容，这就意味着长期照护必然会和医疗卫生体系发生关联。在英国，长期照护中的医疗护理、生活照料与医疗卫生服务实质上是有明确区分的，这亦是符合国际惯例的，长期护理一般会独立于医疗保险或医疗卫生体系，否则医疗负担将不堪重负。然而，难题在于如何让生活照料、医疗护理与医院就医，甚至与住房保障体系恰当衔接、相互支撑，而不至于完全分割。英国未来改革的重点在于探索医养康护与预防充分结合的整合式照料，使不同项目在各自运行过程中又能有效衔接，从而降低费用，提升老年人群生活质量。尽管英国的改革仍在探索与尝试过程中，其改革效果还有待长期观察。然而，有着分级诊疗传统的英国注重在社区照护服务与医疗卫生体系的整合式发展方面的实践，包括如何预防，如何综合评估需求、如何有效实现多方治理，如何监管等等，能为我国长期护理保险制度设计提供广阔的视野和经验借鉴。