灾难性卫生支出水平及影响因素研究*
——基于CHARLS数据的分析
2018-11-20徐文娟褚福灵
徐文娟 褚福灵
(1 中央财经大学保险学院，北京，100081；2 中国人民财产保险股份有限公司战略发展部，北京，100022)
促进与保护健康、防止灾难性卫生支出发生一直为社会各界所关注。许多国家对健康问题的关注仅次于对经济问题的关注，其通过构建完善的医疗保障制度来改善国民的健康状况。[1]然而,利用医疗资源可能需要支付可支配收入中的绝大部分，全球每年有大约1.5亿人(因为支付卫生服务费用)遭受灾难性支出，有1亿人被推向了贫困线以下。[2]
随着我国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡居民基本医疗保险、大病保险制度、医疗救助制度、商业健康保险制度的建立,覆盖全体国民的医疗保障体系已初步建成,人民群众的医疗服务需求得到了基本保障，人民群众的大病医疗费用负担切实有所减轻。但由于医疗保障体系不够完善，医疗费用快速上涨，人民群众对医疗费用负担的反应仍较强烈。在重特大疾病风险的冲击下，个人仍需承担高额医疗费用支出，患者及家庭因此背上沉重的经济负担，甚至陷入“因病致贫、因病返贫”的困境。他们或因受保障范围、保障水平有限得不到充足的保障，或因治疗重特大疾病所需要的药物、诊疗项目等不在保障范围之内无法享受报销待遇，或因经济困难无能力支付需要个人先行垫付的费用而放弃治疗，这使作为公民基本权利之一的健康权无法得到充分实现。
党的十八大报告明确提出“建立重特大疾病保障和救助机制”。2012年，民政部等四部门联合发布《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》，发改委等六部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》再次提出“加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度”。2015年4月，国务院办公厅转发民政部等部门《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》，要求部署整合医疗救助制度，进一步做好重特大疾病医疗救助工作。2015年8月，国务院办公厅颁布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，要求加快推进大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网，让人民群众受益。党的十九大报告做出“中国特色社会主义进入新时代”的重大判断，指出社会主要矛盾已经转化为“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”，强调“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”。对于医疗保障领域而言，一项重要任务就是要妥善处理“保障不平衡不充分”的问题，着力构建基于预防的多层次重特大疾病医疗保障制度，使医疗保障的安全网更密更实，避免出现空白点，真正化解重特大疾病患者家庭的灾难性卫生支出风险。
在人口老龄化日益加快的历史进程中，在重疾风险日趋严峻的现实挑战下，在决胜全面建成小康社会的关键时点，我国必须加快重特大疾病医疗保障制度建设的步伐，加强我国灾难性卫生支出状况方面的研究，使制度设计有针对性地向具有易发生灾难性卫生支出风险的家庭倾斜，在整体上降低灾难性卫生支出发生风险。
一、研究方法
(一)灾难性卫生支出的发生率及强度测定
灾难性卫生支出，也称为灾难性医疗支出，当某个家庭在一个时期因支付医疗费用而必须减少诸如吃穿等基本生活费开支时，该家庭被认为发生了灾难性卫生支出。[3]世界卫生组织(WHO)给出了灾难性卫生支出的界定标准，当家庭的医疗支出等于或超过非生存支出的40%时，即医疗支出等于或超过满足基本生存支出后的可支配收入的40%时，则该家庭发生了灾难性卫生支出。世界银行推荐用灾难性卫生支出发生率、灾难性卫生支出平均差距、灾难性卫生支出相对差距等维度对其进行衡量测算。其中灾难性卫生支出发生率指被判定发生灾难性卫生支出的家庭占全部样本家庭的百分比，[4]它包括家庭总消费和家庭非食品消费两个层次的测算。灾难性卫生支出平均差距与相对差距反映医疗卫生费用对家庭生活水平和家庭经济负担的影响程度，可衡量灾难性卫生支出的强度。[5]
本文将借鉴世界卫生组织(WHO)和世界银行推荐的方法，结合我国实际情况，分别对灾难性卫生支出的发生率(pcata)、强度(int)、致贫率(ppoor)进行测定。涉及的计算变量包括现金卫生支出(oop)、家庭消费支出(exp)、家庭食品支出(food)、家庭生存支出(se)、家庭支付能力(ctp)等。
灾难性卫生支出发生率(pcata)指一个地区或一组样本中发生灾难性卫生支出的家庭占该地区或样本家庭数量N的比例。对家庭i而言，catai表示该家庭是否发生灾难性卫生支出。我们假设Z为界定灾难性卫生支出的标准，oopctpi表示家庭i的现金卫生支出(oop)占家庭支付能力(ctp)的比值。若oopctpi≥Z，令catai=1,表示该家庭被认定为发生了灾难性卫生支出；若oopctpi (1) catai=1ifoopctpi≥0.4 catai=0ifoopctpi<0.4 (2) (3) 现金卫生支出(oop)也称家庭自付医疗费用，指该家庭在接受各类医疗卫生服务时的现金支付，包括享受各种医疗保险制度的居民就医时自付的费用，该指标反映了家庭医疗卫生费用的负担程度。家庭i的现金卫生支出用oopi表示。 家庭支付能力(ctp)指家庭中用于非生存性消费的支出。如式(4)所示，本文区分两种情况，即家庭生存支出(se)是否高于家庭食品支出(food)。正常情况下，家庭食品支出应超过维持生存需要的食品支出(即sei≤foodi)，家庭支付能力即家庭消费支出扣减生存支出；特殊情况下，某些家庭的食品开支低于贫困标准，出现食品支出低于生存支出的情况(即sei>foodi),这时家庭支付能力即非食品开支。 ctpi=expi-seiifsei≤foodi ctpi=expi-foodiifsei>foodi (4) 家庭消费支出(exp)指用于本家庭日常生活的商品和服务支出[注]对消费的界定参照国家统计局发布的《居民消费支出分类(2013)》，主要分为食品消费、衣着消费、居住消费、家庭设备及用品消费、医疗保健消费、交通和通信消费、文教娱乐服务消费和其他消费八大类。食物消费开支包括现金性食物开支和自产自销食物的市场价值。而其他各类消费均指现金性消费包括：在外就餐、烟酒开支、邮电通讯支出、水电费、燃料费、保姆/小时工/佣人等支出、当地交通费、日用品支出、文化娱乐支出、衣着消费、家庭旅游支出、家庭取暖支出、家具和耐用消费品支出、教育和培训、医疗支出、保健支出、美容支出、各种交通工具的购买维修及配件费用、购买电器支出、物业费、社会捐助支出。，家庭i的消费支出用expi表示。 家庭食品支出(food)指该家庭用于食品消费的支出，[注]家庭消费的自家生产的农产品属于家庭食品支出，但外出就餐、购买香烟、酒水等不属于该范畴。家庭i的食品支出用foodi表示。考虑到家庭消费存在规模经济效应，我们使用等价家庭规模来代替实际值。家庭i的实际家庭规模和等价家庭规模分别用hhsizei和eqsizei表示。参照WHO的测算方法，等价家庭规模是实际家庭规模的0.56次方。相应地，我们在测算灾难性卫生支出时，用家庭的等价食品支出eqfoodi来代替foodi,用家庭的等价消费支出eqexpi来代替expi。如式(5)～(7)所示。 eqsizei=hhsize0.56 (5) (6) (7) 家庭生存支出(se)指在某个地区背景下，维持家庭基本生活的最低支出。贫困线通常定义为一个地区或一组样本中食品支出占家庭总支出的份额处于中位家庭的食品支出金额。家庭i的食品支出占家庭消费支出的份额用foodexpi表示。为减少统计误差，我们找出样本中食品支出份额处于第45和第55百分位之间的家庭，用这些家庭的食品支出金额的加权平均值来估计贫困线。贫困线用pl表示，家庭i的加权变量权重用wi表示，家庭i的生存支出用sei表示。如式(8)～(10)所示。 (8) (9) sei=pl×eqsizei (10) 灾难性卫生支出强度(int)指一个地区或一组样本中灾难性卫生支出对家庭生活水平的影响程度。对家庭i而言，以gapi表示家庭i的现金卫生支出占家庭支付能力的比值oopctpi与灾难性卫生支出界定标准Z之间的差距，再将全部发生灾难性卫生支出家庭的差距之和与样本中实际发生灾难性卫生支出的家庭数量相比，即可计算出灾难性卫生支出的强度。该值越大，代表发生灾难性卫生支出家庭平均所承受的经济负担越重。如式(11)～(12)所示。 gapi=oopctpi-0.4ifoopctpi≥0.4 gapi=0ifoopctpi<0.4 (11) (12) 灾难性卫生支出的致贫率(ppoor)指样本中因为发生灾难性卫生支出而出现因病致贫的家庭占样本中非贫困家庭数量M的比例。对家庭i而言，我们以家庭消费支出expi是否高于家庭生存支出sei，来界定其是否为非贫困家庭。如果该家庭消费支出在支付现金卫生支出oopi之后低于家庭生存支出，我们视该家庭发生了因病致贫，即poori=1，否则poori=0。如式(13)～(14)所示。 (13) poori=1ifexpi>sei，且expi-oopi≤sei poori=0ifexpi>sei，且expi-oopi>sei (14) 灾难性卫生支出测算涉及的各指标由图1所示。 图1 灾难性卫生支出测算指标逻辑图 1.研究假设 假设一：家庭规模越大，风险抵御能力越强。大家庭相对小家庭而言，更可能实现灾难性卫生支出风险的分散和缓解。 假设二：家庭成员健康状况越差，比如家庭成员包括残疾人或者家庭成员患有一种甚至多种慢性病，则家庭的医疗支出负担越大，且家庭成员患大病的风险越高，从而该家庭遭遇灾难性卫生支出风险的概率越高。 假设三：家庭经济实力越强，对医疗支出负担的承受能力越强，遭遇灾难性卫生支出风险的概率越低。 假设四：城乡之间存在地区差异，包括生活环境、生活方式、卫生意识、医疗资源等方面，这些差异对罹患大病风险和发生灾难性卫生支出的概率存在影响。 假设五：参加医疗保险的家庭通过医疗费用报销，能够在一定程度上降低灾难性卫生支出的风险。 2.因变量和自变量 本研究的因变量为家庭是否遭受灾难性卫生支出，只有0或1两种取值的情况。一般的线性回归分析无法准确刻画变量之间的因果关系，Stata的二项分类Logistic回归是常用的处理二分类因变量的分析方法。[6]因此，本文构建Logistic回归模型来分析灾难性卫生支出发生的影响因素。模型的形式如下： Logit(Y)=β0+β1X1+β2X2+…+βnXn+ε (15) 其中，被解释变量Y表示家庭是否发生灾难性卫生支出，若某家庭遭受灾难性卫生支出，则Y=1，否则Y=0。X1，X2，…，Xn为相应的解释变量，β1，β2，…，βn为待估计的回归系数。本文的解释变量包括家庭规模变量、健康状况变量、家庭经济分组变量、城乡分组变量、医疗保险参保情况变量。 本文数据来源于2015年中国健康与养老追踪调查(China Health and Retirement Longitudinal Study，简称CHARLS)。它是由北京大学国家发展研究院主持、北京大学社会科学调查中心执行的重点基础数据收集项目，其调查对象是随机抽取的家庭中45岁及以上的人，覆盖了全国28个省(自治区、直辖市)的150个县(区)、450个社区(村)。 采用CHARLS数据主要考虑有两点：第一，CHARLS提供了足够的微观数据，样本量大，并覆盖全国大部分地区，同时问卷涉及面广，几乎覆盖个人生活的所有方面，具备社会科学分析必需的数据宽度，能够提供灾难性卫生支出测算所需的体现家庭特征(如规模和健康状况、家庭收支情况、医疗保险参保和报销情况等)的相应数据；第二，CHARLS问卷设计参照国际标准，如参考了美国健康与退休调查(Health and Retirement Study，简称HRS)，英国老年追踪调查(English Longitudinal Study of Ageing,简称ELSA)，欧洲健康、养老和退休调查(Survey of Health,Ageing and Retirement in Europe,简称SHARE)等。因此，CHARLS调查数据具有国际可比性，据此计算世界卫生组织和世界银行提出的灾难性卫生支出指标更有参考价值。 2015年CHARLS全国追访调查问卷包括八个模块，本文所涉及的变量主要来自其中的家庭信息、健康状况、医疗保健与保险、收入支出与资产等四个模块。具体而言，在家庭信息模块中，可以得到有关家庭规模的数据；在健康状况模块中，可以得到户主的健康信息，如是否有残疾或慢性病；在医疗保健与保险模块中，可以得到参加医疗保险状况的信息；在收入支出与资产模块中，可以得到家庭过去一年生活消费性支出情况的信息，如家庭消费总支出、家庭现金卫生支出以及食品支出等。 2015年CHARLS全国追访调查样本涵盖12221户家庭的21095人。基于灾难性卫生支出测算的需求，对2015年CHARLS原始数据库进行数据清理，将包含不完整和异常数据的样本家庭剔除，最终获得样本家庭数量为9706户。样本平均家庭规模2.491人；农村家庭[注]CHARLS将居住地址类型分为7类，包括第1类主城区、第2类城乡结合区、第3类镇中心区、第4类镇乡结合区、第5类特殊区域、第6类乡中心区和第7类村庄。本文仅将第7类村庄统计为农村地区，其余6类统计为城镇地区。占比约为68.2%，城镇家庭占比约为31.8%；8.2%的家庭有残疾成员，[注]CHARLS将以下5种情况归为残疾问题：躯体残疾、大脑受损/智力缺陷、失明或半失明、聋或半聋、哑或严重口吃。鉴于该调查的主要对象是45岁以上群体，因年龄增长造成的视力、听力、表达能力、反应能力下降等情况可能被误统计为残疾。本文关于残疾的统计口径为“户主是否躯体残疾”，以该口径统计的样本人口残疾率为8.23%，与第二次全国残疾人抽样调查得出的6.39%的残疾率接近。34.1%的家庭有慢性病人；[注]本文关于慢性病的统计口径为户主是否患有高血压、糖尿病等重点慢性病。以该口径统计的慢性病患病率为34.1%，略高于第五次国家卫生服务调查统计的33.1%的患病率。家庭年消费支出水平在41844.36元左右，其中平均医疗卫生支出为4623.55元。 从9706户样本家庭的总体情况看，食品支出份额处于第45和第55百分位之间的家庭共985户，加权计算得出的维持家庭基本生活的最低支出(即贫困线)为9355元。表1显示，以现金卫生支出占家庭支付能力的40%为灾难性卫生支出的界定标准，大约16.5%的家庭遭受了灾难性卫生支出；灾难性卫生支出的强度为24%，也就是说，实际发生灾难性卫生支出的家庭平均将64%的非食品消费支出用于支付医疗费用；样本中的非贫困家庭共7003户，其中602户发生了因病致贫，灾难性卫生支出的因病致贫率为8.6%。 表1城乡家庭和不同经济分组家庭的灾难性卫生支出情况 从城乡地域差别的角度看(表1)，农村地区的灾难性卫生支出发生率为18.2%，高于城镇地区12.6%的水平。农村地区和城镇地区相比，现金卫生支出的差距为31.7%，家庭支付能力的差距则达到62.8%，可见农村地区较高的灾难性卫生支出发生率主要是由家庭支付能力较低所致。在灾难性卫生支出的发生强度方面，农村地区和城镇地区的灾难性卫生支出强度分别为21.9%和24.7%，两者的差异则相对没有那么突出。 从经济水平差别的角度看(表1)，按照等价户均家庭消费支出(eqexp)的高低排序，将样本整体均分为五组，分别为20%最低支出的最贫困家庭组、20%中等偏下支出的次贫困家庭组、20%中等支出的一般家庭组、20%中等偏上支出的次富裕家庭组、20%最高支出的最富裕家庭组。由表1可见，家庭越富裕，其现金卫生支出越多，家庭支付能力越强。灾难性卫生支出的发生率总体上随着经济水平的提高呈下降趋势，最贫困家庭组的灾难性卫生支出发生率最高，达到20.8%，最富裕家庭组的灾难性卫生支出发生率最低，约为13.1%，表明随着经济水平的提高，发生灾难性卫生支出风险的概率逐渐走低。但与此相对的是，最富裕家庭组的灾难性卫生支出的强度最高，达到31.4%，[注]最富裕家庭组灾难性卫生支出强度最高的原因可能为：该组家庭经济实力最强，面对重大疾病风险时其他非医疗消费支出的压缩空间最大，这使现金卫生支出占家庭支付能力的比值oopctp大幅超出基准值40%。这表示最富裕家庭组中实际发生灾难性卫生支出的家庭的平均现金卫生支出比灾难性卫生支出基准值40%高出了31.4%，也就是说，其将71.4%的非食品消费支出用于支付医疗费用，然而这一指标在其他各经济组之间的变化不明显。 本文以V1(家庭是否遭受灾难性卫生支出)为因变量，以V2、V3、V4、V5_2、V5_3、V5_4、V5_5、V6、V7为自变量，进行二元Logistic回归分析。其中，V2、V3、V4是家庭特征变量，分别表示家庭规模、是否残疾、是否患慢性病；V5是经济特征变量，V5_2、V5_3、V5_4、V5_5分别表示次贫困家庭、一般家庭、次富裕家庭、最富裕家庭(回归以V5_1最贫困家庭为比较对象)；V6是地区特征变量；V7是医疗保险参保制度变量。表2是以风险比形式[注]风险比(Odds Ratio)的含义是，在其他自变量保持不变的条件下，被观测自变量每增加1个单位时，因变量等于1的发生比的变化倍数。和回归系数形式输出的分析结果。 表2灾难性卫生支出影响因素的Logistic模型回归结果 注：(1)括号内的数值为标准差；(2)N=9706,Pseudo R2=0.0306。 结果表明：模型整体显著，家庭规模和健康特征变量、经济特征变量、地区特征变量对家庭是否遭受灾难性卫生支出具有显著性影响，医疗保险参保制度变量的影响不显著。回归结果可表示为： Logit(V1)= -1.65-0.18V2+0.34V3+0.59V4-0.15V5_2-0.17V5_3 -0.38V5_4-0.43V5_5+0.38V6+0.15V7 1.家庭规模与家庭是否遭受灾难性卫生支出呈反向关系 家庭规模对于缓解家庭及其成员的疾病经济负担具有显著影响。家庭成员数量每增加1人，家庭发生灾难性卫生支出风险的概率下降16%。 2.患有残疾和慢性病的家庭遭受灾难性卫生支出的概率更大 与健康家庭相比，有残疾人的家庭灾难性卫生支出风险的概率高出40%，被慢性病困扰的家庭灾难性卫生支出风险的概率高出80%。以残疾人家庭为例，通常残疾人家庭因部分或完全丧失劳动能力，其经济收入水平相对较低，同时因身体残疾还存在护理费用上的支出，这两方面因素叠加，增加了发生灾难性卫生支出的风险。再以患慢性病家庭为例，近20年来，随着经济的发展和人民生活水平的提高，我国慢性病患病率快速增加，2013年我国城市居民超过80%的两周患病是慢性病，高血压、糖尿病、心脏病等慢性病的治疗周期长、费用高，且大多需要长期甚至终身服药，这给慢性病患者带来了沉重经济负担。[7] 3.经济组别与家庭是否遭受灾难性卫生支出的概率呈反向关系 本文以最贫困家庭(第1组别)作为比较对象，分析其他经济组家庭发生灾难性卫生支出风险的概率变化。结果显示，次贫困家庭(第2组别)发生灾难性卫生支出风险的概率比最贫困家庭低14%，一般家庭(第3组别)发生灾难性卫生支出风险的概率比最贫困家庭低15%，次富裕家庭(第4组别)发生灾难性卫生支出风险的概率比最贫困家庭低33%，最富裕家庭(第5组别)发生灾难性卫生支出风险的概率比最贫困家庭低35%。随着经济组别的上升(即经济实力的增强)，家庭发生灾难性卫生支出风险的概率逐渐降低的规律基本得到了印证。 4.农村家庭较城镇家庭更容易遭受灾难性卫生支出 与城镇家庭相比，农村家庭发生灾难性卫生支出风险的概率高出46%。我国城乡二元经济社会结构带来的城乡差异是不容忽视的国情，农村地区收入水平相对较低和医疗卫生资源相对缺乏，使得农村家庭更易遭受灾难性卫生支出的风险。 5.参保医疗保险制度与家庭是否遭受灾难性卫生支出的关系不显著 从实证结果来看，医疗保险参保制度变量未通过显著性水平的检验。其原因可能来自以下两个方面：一是样本问题，在全民参保的大背景下，我们选取的9706个样本家庭中只有438个家庭(约占样本总量4.5%)完全没有被任何形式的医疗保险保障制度覆盖；二是未参保家庭的卫生支出需求被扼制，即完全没有被任何形式的医疗保险保障制度覆盖的这些家庭，或受经济实力限制，或因很难获得医疗服务，主动选择放弃治疗，这使得客观存在的卫生支出需求未能转化成有效需求，也就无法在灾难性卫生支出风险的统计结果中显现。[注]CHARLS统计的医保制度包括城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡居民医保、公费医疗、医疗救助、商业医保及职工互助等多种形式。我们将样本分为参保家庭和未参保家庭两组。经测算，两组家庭的灾难性卫生支出发生率分别为16.5%和15.8%。 基于CHARLS数据的实证研究表明，以现金卫生支出占家庭支付能力的40%作为灾难性卫生支出的界定标准，大约16.5%的家庭遭受了灾难性卫生支出，灾难性卫生支出的强度为24%，灾难性卫生支出的因病致贫率为8.6%。灾难性卫生支出的发生率总体上随着经济水平的提高呈下降趋势，如城镇地区和农村地区的灾难性卫生支出发生率分别为12.6%和18.2%，5个经济组(从最贫困家庭到最富裕家庭)的灾难性卫生支出发生率依次为20.8%、17.6%、16.8%、14.0%、13.1%。灾难性卫生支出的强度在城乡之间和代表不同经济实力的组别之间的差异则相对不大。同时，实证研究通过了关于灾难性卫生支出影响因素的研究假设。研究表明，家庭规模较小、健康状况较差、经济实力较弱、居住在农村地区的家庭更容易遭受灾难性卫生支出的影响。以上结论与我国学者的相关研究成果基本一致。[8][9] 防范与化解灾难性卫生支出风险，防止因病致贫现象发生，是医疗保障的基本目标。本文关于灾难性卫生支出水平及影响因素的研究，有助于我们更好地了解国情，有的放矢地提升高风险家庭的保障程度，织密和扎实医疗保障安全网，提升全社会抵御灾难性卫生支出风险的能力，特别是在当前决胜全面建成小康社会的关键时期，具有较大的理论和现实意义。为构建完善的重特大疾病医疗保障制度，提出如下政策建议： 第一，完善我国重特大疾病医疗保障制度体系。风险应对策略包括事前预防、事中应对和事后处理等环节，相应地，针对重特大疾病和灾难性卫生支出风险的医疗保障制度应包括重特大疾病预防、医疗保险、社会救助和慈善捐助，以及医疗服务供给等模块。在整个制度体系中，应将防控重特大疾病风险的关口前移，建立基于预防的综合保障机制，以健康促进和健康管理为手段，提高国民健康素质，减少可预防的慢性病的发病率、死亡率和致残率，实现由以治病为中心向以健康为中心的转变，从源头上化解灾难性卫生支出风险。 第二，对易发生灾难性卫生支出风险的家庭加大政策倾斜支持力度。普惠性的基本医疗保险制度已经建立和普遍覆盖，下一步应突出重点，强化重特大疾病医疗保障的选择性原则，加大对易发生灾难性卫生支出风险的家庭的支持，如加大对孤寡老人、残疾人、长期患病人群的医疗救助和捐助力度，加大对农村医疗卫生资源的投入，建立健全农村地区尤其是落后地区的医疗卫生体系，确保人人享有基本医疗卫生服务。 第三，提高城乡居民的收入水平，同时加快收入分配制度改革，提高低收入群体的支付能力。按照世界卫生组织的定义，当自付的医疗支出超出家庭可支配收入的40%时，视为该家庭发生了灾难性卫生支出。因此，在自付医疗费用既定的情况下，提高城乡居民特别是低收入群体的收入水平，有助于提高其支付能力和防范灾难性卫生支出风险的能力。建议持续优化收入分配格局，完善以税收、社会保障、转移支付为手段的二次分配机制，提高公共资源配置效率，缩小城乡、区域、社会的收入分配差距，促进城乡居民收入稳定增长。 第四，合理确定自付医疗费用水平，在防范家庭灾难性卫生支出风险与提高制度效率之间实现平衡。在确保医保基金“收支平衡，略有结余”的前提下，适当提高基金支付的比例和最高限额，降低个人自付费用的比例，减轻家庭医疗费用负担；同时着力推进付费方式改革，既保证广大参保者得到合理有效的治疗，又遏制因过度治疗、过度服务造成的医疗卫生总费用不合理的过快增长。
(二)灾难性卫生支出的影响因素分析
二、数据来源
三、结果与解释
(一)灾难性卫生支出的发生率及强度测定结果
(二)灾难性卫生支出的影响因素研究
四、结论与政策建议
