CT导引微波消融治疗高龄老人早期周围型非小细胞肺癌32例

韩晓颖， 杨 霞， 叶 欣， 黄广慧， 危志刚， 李文红， 倪 阳， 孟 敏， 王 娇

肺癌为我国发病率最高的恶性肿瘤，也是癌症相关死亡首要因素［1］。随着人口老龄化及肺癌筛查技术普及，早期非小细胞肺癌（NSCLC）确诊患者显著增加。对于临床分期Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者，外科手术切除仍是目前标准治疗手段［2］。有研究证实年龄≥75岁是NSCLC患者术后30 d内死亡的独立风险因素，且手术范围大小影响老年患者术后30 d内死亡率［3］。Dupuy 等［4］于 2000 年首次报道射频消融（RFA）治疗肺部肿瘤，之后便逐渐成为临床最常见热消融技术之一［5］。但与RFA相比，目前普遍认为微波消融（MWA）治疗肺部肿瘤更具优势［6］。本研究回顾性分析采用CT导引MWA治疗高龄老人早期周围型NSCLC的效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2008年1月至2017年9月山东大学附属省立医院东院采用CT导引肺部肿瘤MWA治疗的所有患者临床资料，筛选出年龄、临床分期为T1a～2bN0M0且经病理学证实的周围型NSCLC患者，记录年龄、性别、肿瘤大小及位置、病理分型、临床分期、既往史、MWA参数、术后并发症及影像学资料，电话随访及门诊复诊了解病情进展、后续治疗及生存情况。最终纳入研究患者32例（图1）。32例33枚肿瘤共接受初始MWA治疗33例次，其临床资料和肿瘤特征见表1。MWA治疗前所有患者均接受PET-CT/颅脑强化MR/CT、胸腹部强化CT和全身骨显像检查，根据《国际抗癌联盟（UICC）肺癌原发灶-淋巴结-远处转移（TNM）分期》第7版准确予以临床分期。MWA禁忌证：①穿刺部位皮肤感染、破溃；②血小板计数＜50×109/L，凝血酶原时间＞18 s或凝血酶原活动度＜40%；③中心型肺癌；④心、肝、肺、肾、脑等脏器功能严重不全、严重脱水、贫血或营养不良并代谢紊乱，且不能在较短时间内明显改善或纠正，全身感染并高热（≥38.5℃）；⑤未经控制的精神分裂症或自杀倾向；⑥美国东部肿瘤研究协作组（ECOG）评分＞3分。

1.2 MWA 手术

图1 入组患者筛选流程

表1 32例临床资料及肿瘤基本特征

MWA手术器材包括：①Light Speed型16层螺旋CT（美国GE公司）；②MTC-3C型MWA系统（南京维京九洲医疗器械研发中心）/KY-2450B型MWA系统（南京康友微波能应用研究所），微波发射频率为（2 450±50） MHz，输出功率为 0～100 W逐级可调；③水冷循环MWA天线（有效长度100～180mm，外径15～18G，末端微波发射长度为15mm）。

术前患者空腹＞4 h，0.5 h前口服可待因片30 mg，肌内注射地西泮10 mg，皮下注射吗啡10 mg和静脉注射氟比洛芬酯50 mg，建立静脉通道，预设微波发生器消融功率60～80 W，消融时间20 min；局部浸润麻醉满意后，将MWA天线沿体表定位点逐层穿入送达肿瘤底部，CT扫描确定天线尖端，调整穿刺角度及深度至预定位置后，开机行MWA（肿瘤直径≤3 cm用单根天线，＞3 cm者用双天线）。

1.3 疗效及并发症评估

术后24 h常规复查胸部CT，以排除早期无症状性气胸，并进一步评估病灶周围磨玻璃样变（GGO）形成及覆盖情况；前3个月每月复查胸部强化CT，后每3个月复查胸部强化CT/PET-CT，1年后每6个月复查强化CT，以明确有无肿瘤局部进展和远处转移。根据《热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤的专家共识（2017年版）》［7］标准判断局部疗效。根据美国介入放射学学会（SIR）标准［8］评估手术相关并发症，分为不良反应、轻微并发症、严重并发症。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件包对所有数据作Kaplan-Meier生存分析，分别计算中位总生存期（mOS）、总生存率、中位肿瘤特异性生存期（mCSS）、肿瘤特异性生存率、中位无疾病进展期（mPFS）及局部控制率。

2 结果

2.1 局部疗效及手术相关并发症

32例患者共完成33次MWA，均按治疗计划获得技术成功；术后1个月胸部强化CT为评价均为完全消融，无死亡患者。术后11例次出现气胸，其中6例次予胸腔闭式引流；1例次出现肺部曲霉感染，对症治疗后好转，未出现需输血的咯血或胸腔出血；5例出现消融后综合征，对症治疗3 d后症状消失。术后24 h复查CT发现几乎所有患者均存在患侧胸膜渗出，部分患者同时可见对侧胸膜渗出，均不需穿刺置管引流。术中没有因患者疼痛中断治疗，术后均为轻度疼痛，有2例穿刺部位不适感持续1个月以上，余患者疼痛均在1周内消失。

截至2018年3月31日末次随访，8例（34.8%，8/23）出现局部进展，局部 mPFS 为（47.2±5.8）个月（图2），1年、2年局部控制率分别为87.3%、67.5%。3例局部进展患者接受局部二次MWA，其中1例80岁男性腺癌患者同时接受培美曲塞（0.8 dL/21 d）全身化疗方案2周期。

图2 MWA后局部mPFS曲线

2.2 生存情况

中位随访时间为18.5（7～70）个月。至末次随访共有9例（28.1%，9/32）死亡，其中3例为非肿瘤原因。 mOS 为 38 个月（95%CI 12.7～63.3）（图 3），1、3、5 年总生存率分别为 100%、58.7%、31.9%；mCSS 为 67 个月（95%CI 33.7～100.3）（图 4），1、3、5年肿瘤特异性生存率分别为100%、65.6%、52.5%。

图3 MWA后mOS曲线

图4 MWA后mCSS曲线

2.3 远处进展

共有6例出现明确远处转移，1例94岁男性患者MWA后2年确诊直肠癌并接受外科手术治疗；2例接受表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）靶向治疗；2名接受姑息性放疗。

3 讨论

有研究表明早期NSCLC患者不接受治疗的可能性随年龄增高而变大［9］。但不经任何治疗的Ⅰ期NSCLC患者生存不容乐观，其中无明确手术禁忌者mOS为16.6个月，5年生存率为10.1%；手术禁忌者 mOS 和 5 年生存率分别 为 7.6 个月和 4.0%［10］。Jeppesen 等［11］对比分析不能手术 NSCLC 患者（T1～2 N0M0）接受立体定向放射治疗（SBRT）治疗与否的临床结局（治疗组、非治疗组平均年龄分别为73 岁、78 岁，肿瘤平均直径分别为 3.2 cm、3.7 cm），结果mOS分别为40个月、9.9个月，5年生存率分别为37.0%、6.0%。本组患者平均年龄均＞80岁，但mOS、5年生存率均显著优于上述不治疗组，与SBRT治疗组接近。

现有早期肺癌外科手术替代治疗中SBRT被认为是肿瘤局部控制率最佳治疗方案［12］。Haasbeek等［13］回顾性分析193例75岁以上Ⅰ期NSCLC患者SBRT治疗效果，中位随访期为12.6个月，3年局部控制率为89%，但并未转化为更佳OS，1、3年总生存率分别为86%、45%。本组1、3年总生存率分别为100%、58.7%。本组患者出现肿瘤局部进展后可予以再次MWA治疗，而二程放疗对肺功能损伤使得SBRT很难重复。

经皮肺热消融术是一种相对安全的微创治疗手段，除不能纠正的凝血功能障碍或血小板减少外，几乎无绝对禁忌证，可在一些医疗机构，甚至以门诊手术方式开展。治疗前有肺功能缺陷患者术后可能会经历短暂呼吸系统症状加重，需予以持续1 d至3周氧疗［14］。对于经皮肺消融术，很难清晰地定义可耐受其治疗的肺功能下限。de Baere等［14］报道采用经皮肺RFA治疗一秒用力呼气量（FEV1）＜0.8 L/s患者，结果未出现术后并发症。尽管会对肿瘤周围肺组织产生热效应，但Dupuy等［15］发现RFA手术前后肺功能并未发生显著改变，甚至术后患者用力肺活量（FVC）较术前有显著改善。这可能是消融后瘢痕形成使气道阻塞得以缓解的缘故。Horner-Rieber等［16］近期报道早期 NSCLC患者SBRT治疗后肺总量（TLC）、FVC、FEV1 和 FEV1 比率（FEV1%）均较治疗前显著下降，气道阻力显著增加；FVC下降不低于0.54 L为影响OS的独立危险因素。Yang等［17］报道11例单肺患者经皮穿刺肺MWA术，结果无一例出现呼吸衰竭等肺功能相关严重并发症，因此认为经皮肺热消融在保护肺功能方面较SBRT更有优势。本组术后30 d内对无患者死亡，与既往肺部 MWA 文献报道一致［18-21］。Husain 等［3］回顾性研究共纳入71 175例Ⅰ期NSCLC接受外科手术治疗患者，其中75岁以上患者19 083例，结果发现术后30 d内总死亡率在CCI指数2分组为5.8%，CCI指数1分组为4.1%，与75岁以下组差异有显著统计学意义；肺叶切除术使75岁以上患者术后30 d死亡风险升高（6.6%），明显高于肺亚叶切除患者（3.9%）。有多项研究比较了RFA和肺亚叶切除治疗早期NSCLC患者效果，结果显示两术式术后OS差异无统计学意义［22-25］。作为与RFA优势相似且操作时间更短、效率更高的MWA术，其在Ⅰ期高龄NSCLC患者中的临床应用价值，值得关注。本组主要并发症为需置管引流气胸和肺部曲霉感染，需引流气胸发生率为 18.8%（6/32），略高于以往文献报道，可能与 25%（8/32）患者伴 COPD 有关。 Zheng 等［26］报道认为肺气肿是MWA术后需引流气胸的危险因素之一。本组曲霉感染发生率为 3.1%（1/32），高于Huang 等［27］近期报道的 1.4%，可能与本研究样本量小、伴发糖尿病、COPD等易感因素比率较高有关。

综上，本研究显示CT导引MWA治疗高龄老人早期周围型NSCLC安全有效。本研究作为回顾性小样本研究存在固有缺陷，所得结论有待前瞻性大样本研究进一步验证。MWA治疗高龄老人早期周围型肺癌研究，尚缺乏能提供高级别循证医学证据的与其它治疗手段（如肺亚叶切除、放疗等）的比较研究，相关基础研究（如复杂热场分布、对机体免疫的影响等）比较滞后［28］。如何提高局部完全消融率、降低复发及制定公认的符合热消融技术自身规律的疗效判断标准，也是今后研究方向。