五苓散治疗重症颅脑损伤脑水肿疗效观察

黄仲俊，刘 杰，王 锋

(1. 湖北省丹江口市第一医院，湖北 丹江口 442700；2. 湖北省十堰市人民医院(湖北医药学院附属人民医院)，湖北 十堰 442000)

重症颅脑损伤是一种常见的神经外科重症疾病，患者病情严重，神经功能缺损明显，易继发多种复杂的脏器损伤，临床预后严重不良[1]。脑水肿是颅脑损伤后脑组织对外部暴力创伤产生的一种病理生理反应，其病理改变表现为液体在脑组织细胞内或细胞外间隙过度积聚，引起脑部容积增大，若不给予及时控制，可导致颅内压持续增高，诱发脑移位和脑疝，严重者可因中枢衰竭而导致死亡[2]。目前，西医治疗脑水肿的常用药物有甘露醇、呋塞米、人体白蛋白、甘油果糖、高渗盐水等脱水剂和利尿剂，以上药物虽疗效明显，但均存在一定的局限性，如甘露醇、呋塞米易引起水电解质紊乱和肾功能损害，人体白蛋白费用较昂贵，甘油果糖和高渗盐水脱水效果有限[3]。故寻找有效控制脑水肿且对机体毒副作用小的治疗方法仍是目前临床积极探讨的课题。近年来，祖国医学对重症颅脑损伤脑水肿的发病机制进行了深入的研究，并尝试采用中药汤剂治疗本病，结果较为满意。中医认为本病多因水湿内停所致，治疗应以利水祛湿为法。2015年6月—2016年6月，笔者采用利水祛湿的代表方五苓散治疗重症颅脑损伤脑水肿患者35例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择丹江口市第一医院上述时期收治的重症颅脑损伤脑水肿患者70例，诊断参照文献[4]制定的脑水肿诊断标准[4]。中医诊断及证型分类均参照文献[5]方法，属水湿内停证：症见头目胀痛，头重昏蒙，视物昏花，身体困顿，恶心，纳呆，舌体胖大，舌质黯淡，舌苔白腻，脉沉数。患者年龄18～70岁；脑CT诊断确诊为脑挫裂伤，并提示存在脑水肿；格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～15分；均自愿参加本次研究，并签署知情同意书。排除硬膜外和硬膜下血肿患者，多发脑挫裂伤和脑干损伤患者，合并严重肝肾等内脏损伤患者，伴有严重心脑血管系统、肝肾功能不全及造血系统等原发性疾病患者，妊娠期、哺乳期患者，合并严重精神类疾病或临床治疗配合不良患者。随机将患者分为2组：观察组35例，男18例，女17例；年龄 20～65(42.1±4.5)岁；病程1～11(5.1±1.1)h；损伤位于右颞叶13例，右额叶6例，右顶叶2例，左颞叶5例，左额叶9例。对照组35例，男19例，女16例；年龄21～65(41.9±4.3)岁；病程2～11(5.2±1.2)h；损伤位于右颞叶12例，右额叶6例，右顶叶3例，左颞叶6例，左额叶8例。2组性别、年龄、病程及损伤脑叶比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2治疗方法 对照组给予20%甘露醇注射液(福建强生制药有限公司，国药准字H20033664，规格：250 mL/50 g)250 mL于60 min内静脉滴注完，1次/d，连续治疗10 d。观察组在对照组治疗基础上给予五苓散口服，组方：泽泻15 g，茯苓、白术、猪苓各9 g，桂枝6 g。全方以水煎煮，每日1剂，分早晚2次温服，共治疗10 d。

1.3观察指标 ①脑水肿及颅内压监测：使用CT检测患者治疗前后脑水肿情况，采用颅内压检测仪监测患者治疗前后颅内压。②昏迷、神经功能及日常生活能力评估：分别使用格拉斯哥昏迷评分法(GCS)、神经功能缺损程度评分量表(NIHSS)、日常生活能力Barthel指数评定量表评估患者昏迷程度、神经功能缺损程度以及日常生活能力。③血清炎性细胞因子：分别于治疗前后取患者空腹外周静脉血，经处理后，采用ELISA法检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)及C反应蛋白(CRP)水平。

2 结 果

2.12组治疗前后脑水肿面积和颅内压比较 治疗前，2组脑水肿面积和颅内压比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组脑水肿面积和颅内压均明显降低(P均<0.05)，且观察组脑水肿面积和颅内压改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后脑水肿面积和颅内压比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05;1 mmHg=0.133 kPa。

2.22组治疗前后昏迷、神经功能、日常生活能力评分比较 治疗前，2组GCS评分、NIHSS评分及Barthel 指数评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组GCS评分和Barthel 指数评分均显著升高(P均<0.05)，NIHSS评分均显著降低(P均<0.05)，且观察组各项评分改善情况均显著优于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.32组治疗前后血清炎性因子含量比较 治疗前，2组血清TNF-α、IL-6及CRP含量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组血清炎性因子含量均显著降低(P均<0.05)，且观察组血清炎性因子含量均显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后昏迷、神经功能、日常生活能力评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

表3 2组治疗前后血清炎性因子含量比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

颅脑损伤尤其是重症颅脑损伤是导致人类创伤性死亡的第一原因，其具有致死率高、病情危重、病程长及预后差等特点，已成为神经外科临床治疗中较为棘手的疾病之一[6]。本病患者临床多伴有不同程度的脑水肿，导致脑组织受压，颅内压升高，严重者甚至发生脑疝，显著增加临床致死率和致残率[7]。临床病理学研究表明，颅脑的原发性损伤能够激活一系列级联反应，加重脑组织内环境紊乱，诱发脑水肿等继发性脑损伤。赵美玲等[8]研究认为，颅脑损伤后能够释放大量炎症细胞因子，其不仅参与脑水肿的形成，还能够参与创伤后的修复过程，影响重度颅脑损伤患者的预后过程。TNF-α是一种具有多重生物效应的细胞因子，外伤和炎症反应均能够诱导TNF-α的合成释放，其含量适当增加能够调节机体的防御能力，但含量过高却易产生神经毒性，导致神经细胞坏死和肿胀[9]。IL-6是脑损伤早期主要的促炎性因子，其能够增加血脑屏障的通透性，促进氧自由基释放，降低脑血流，加重脑损伤程度[10]。CRP是机体应急时产生的一种急性相蛋白，其含量的急剧升高与组织损伤程度呈正相关，常被作为炎症反应、组织损伤程度以及预后的敏感指标。

中医认为颅脑损伤后脑水肿属于“颅脑水瘀”证，患者颅脑受损后，气血不畅，瘀血停滞于脑脉，致使脑脉瘀阻或血溢于脑，久而导致瘀血内留，水津外渗，水瘀互结于颅内，脑府失养，神机失运，发为本病。治疗当以利水祛湿、温阳化水为法。五苓散为临床常用的治疗水肿的中药方剂之一，是利水祛湿的代表方，其能通过促进体内水分排出、纠正机体排水功能异常以及减少水分蓄积来消除因水湿导致的各种症状。此外，五苓散与西药利尿剂的作用有很大区别，其在发挥水液代谢调节作用的同时，兼具保肝、抗炎、健脾及免疫调节等功能，因而具有西药利尿剂无法比拟的优势[11]。五苓散方中以泽泻为君药，具有渗湿利水之功。茯苓、猪苓共为臣药，其中茯苓具有利水渗湿、宁心安神之功；猪苓具有利尿渗湿之功。白术、桂枝共为佐药，其中白术具有燥湿利水、健脾益气之功；桂枝具有解表散寒、温通经脉之功。诸药相互配伍，共奏利水祛湿、温阳化水之功。现代药理学研究表明，泽泻水煎液对人和动物均具有明显的利尿作用，并具有较好的免疫调节和抗炎作用[12]；茯苓对人和动物均具有较好的利尿作用，其含有的多糖成分具有保肝、抗肿瘤及增强机体免疫力的作用[13]；猪苓水煎剂具有较好的利尿作用，其能够促进钾、钠、氯等离子排出，此外，猪苓多糖具有增强机体免疫力、保肝和抗肿瘤的作用[14]；白术具有增强细胞免疫功能、利尿、抗菌、保肝以及延缓肾衰竭等作用[15]；桂枝挥发油具有明显的利尿、健胃和强心作用，桂枝桂皮醛具有良好的解热、降温和抗炎作用[16]。

本研究结果显示，观察组治疗后脑水肿面积、颅内压、NIHSS评分、GCS评分、Barthel评分、TNF-α、IL-6及CRP含量改善情况均明显优于对照组。提示五苓散能够有效缓解重症颅脑损伤患者机体炎症反应，加快脑组织水肿的吸收，促进患者中枢神经功能的康复，提高患者生活质量，疗效确切。