性别差异对高龄冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗预后的影响

于亚梅， 余云华， 韩贺东， 李 然， 胡海鹰， 沈 明， 鲍礼智， 郑 兴

随着近年人口老龄化与生活方式改变，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）发病率呈显著上升趋势［1］。既往较多研究显示接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）女性冠心病患者较男性有更高病死率，并发症更常见［2-4］；也有一些研究提示接受PCI冠心病患者临床预后并无性别差异或性别差异正逐渐减小［5-7］。我国鲜有研究报道高龄冠心病患者PCI临床预后是否存在性别差异。本研究回顾性分析2015年1月至12月接受PCI治疗的高龄冠心病患者临床资料，探讨住院期及随访期临床预后是否存在性别差异。

1 材料与方法

1.1 研究对象

连续纳入2015年1月至12月确诊为冠心病并接受PCI治疗的≥75岁高龄患者共计451例（男259例，女192例），排除入院时已发生严重感染、严重肝功能不全、恶性肿瘤等疾病患者。所有患者术后1、6、12、18个月随访。术后18个月失访率2.9%。

1.2 研究方法

收集患者临床资料，包括一般情况、既往史、入院临床特征、入院时实验室检验及辅助检查、冠状动脉造影以及PCI情况、住院和随访期间不适症状、主要心脑血管不良事件（MACCE）。相关概念定义：MACCE，指各种原因所致死亡事件、再发Q波性心肌梗死、须行急症PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）、脑血管意外事件。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料用 t检验，以均数±标准差表示，非正态分布计量资料用非参数检验，以中位数（4分位数）表示；计数资料用χ2检验，以率或百分构成比描述；Kaplan-Meier曲线描述不同性别间生存曲线，组间比较用Log-rank检验；单因素logistic回归与专业知识筛选变量后，进行多因素logistic回归分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 男性组与女性组患者临床特征

入选高龄冠心病患者451例，其中男259例（57.4%，男性组），女 192 例（42.6%，女性组），两组间平均年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。男性组吸烟史（44.8%对3.6%）、慢性肾功能不全（11.2%对4.7%）比例高于女性组（P＜0.05）；糖尿病比例差异无统计学意义（P＞0.05）；女性组高血压比例（84.4%）高于男性组（71.0%）（P＜0.05）；两组间急性 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、心功能≥Ⅲ级比例差异无统计学意义（P＞0.05）；两组间β受体阻滞剂与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物应用差异无统计学意义（P＞0.05）；男性组血肌酐值高于女性组，分别为（104.10±58.27） μmol/L、（78.28±27.09） μmol/L（P＜0.001）；两组间脑钠肽（BNP）、肌钙蛋白差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者临床特征

2.2 PCI治疗特点

男性组三支血管（43.2%对33.9%）、C型冠状动脉病变（47.5%对33.9%）、左主干病变比例（11.2%对5.7%）比例均高于女性组（P＜0.05）；两组间手术持续时间、闭塞病变、钙化病变、急症PCI、植入支架≥3枚比例差异无统计学意义（P＞0.05）；男性组Syntax 评分（18.94±12.94）高于女性组（15.88±9.99）（P＜0.01）（表2）。

表2 两组患者介入治疗特点

2.3 术后MACCE发生情况及Logistic回归分析

两组间住院期与术后1、6、12个月MACCE发生率差异无统计学意义（P＞0.05），男性组术后18个月MACCE发生率（22.7%）显著高于女性组（12.6%）（P＜0.01）（表3）。

表3 两组术后MACCE发生情况 n（%）

根据单因素logistic回归分析及临床专业知识筛选出性别、慢性肾功能不全、高血压、糖尿病、消化道出血、β受体阻滞剂、尿素氮、急性心肌梗死、心功能≥Ⅲ级、病变血管数、Syntax评分、钙化病变、闭塞病变等共13个变量并进行多因素分析，结果显示心功能分级≥Ⅲ级（OR＝2.016，95%CI＝1.069～3.803，P＝0.030）、β 受体阻滞剂（OR＝1.504，95%CI＝1.071～2.110，P＝0.018）、尿素氮（OR＝1.102，95%CI＝1.007～1.206，P＝0.035）、 急性心肌梗死（OR＝2.095，95%CI＝1.080～4.066，P＝0.029）是PCI术后18个月内发生MACCE的独立危险因素；与男性相比，女性是保护性因素（OR＝0.463，95%CI＝0.248～0.866，P＝0.016）。

2.4 住院期及随访期死亡情况

两组患者术后住院期死亡共9例，其中多脏器衰竭1例，心血管死亡8例（心脏破裂1例，心力衰竭3例，心源性休克3例，心跳骤停1例）；术后1个月新增死亡3例，其中心力衰竭、肺炎、多脏器衰竭各1例；术后6个月新增死亡15例，其中心血管死亡6例（心力衰竭5例，心肌梗死1例），脑出血1例，消化道出血1例，肾衰竭2例，多脏器衰竭1例，1例呼吸衰竭，具体死因不详3例；术后12个月新增死亡15例，其中心力衰竭2例，肾衰竭2例，多脏器衰竭2例，消化道肿瘤3例，肺部疾病2例，脑出血1例，死因不详3例；术后18个月新增死亡11例，其中心血管死亡6例（心力衰竭5例，心肌梗死1例），消化道出血2例，消化道肿瘤、肾衰竭、急性阑尾炎伴穿孔各1例。两组间住院期与术后1、6、12个月全因死亡率差异无统计学意义（P＞0.05），术后18个月男性组全因死亡率（15.6%）显著高于女性组（7.1%）（P＜0.01）；术后 1、6、12、18 个月心血管死亡率差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。两组间术后18个月生存曲线差异有统计学意义，男性组死亡率高于女性组（P＜0.05）（图 1）。

表4 住院期及随访期死亡情况 n（%）

图1 两组患者术后18个月生存曲线

3 讨论

缺血性心脏病是全世界老年人发病和死亡的主要原因［8］。随着年龄增加，冠状动脉粥样硬化发生率升高，病变加重，致残致死率明显提高。高龄患者血管病变多为多支血管病变及弥漫性复杂性病变、左主干病变、慢性闭塞病变且复杂，临床处理较棘手［9］。关于我国高龄冠心病患者PCI术后预后是否存在性别差异，目前证据较少。

既往研究多显示男性冠心病患者PCI术后预后优于女性［10-11］，但本研究结果显示男性高龄冠心病患者PCI术后18个月全因病死率及MACCE事件发生率明显高于女性患者。男性患者基础疾病如高血压史比例低，慢性肾病史比例高，可使抑制心肌重构、改善预后的ACEI/ARB类药物应用较少于女性患者。本组高龄男性患者C型病变、3支病变、左主干病变比例高于女性患者，Syntax评分高于女性，可见男性患者冠状动脉病变更为复杂，增加了PCI风险、术后并发症可能，不利于预后。刘海伟等［12］报道分析10 399例冠心病患者临床及造影结果，＞60岁女性患者与男性患者相比伴发临床危险因素多、冠状动脉病变重，绝经5～10年间冠心病危险因素开始明显增加，绝经10年左右冠状动脉病变明显加重。有研究显示内源性雌激素变化对女性冠心病发生、发展密切相关［13］。何培源等［14］研究分析≥75岁冠心病患者PCI预后，结果显示术后1年男性与女性患者MACCE、死亡、靶血管重建发生比例差异无统计学意义。本研究中术后1年两组间MACCE、死亡差异无统计学意义，但术后18个月MACCE、全因病死率差异有显著统计学意义，多因素分析也显示性别是术后18个月发生MACCE的独立危险因素。

本研究为单中心回顾性非随机对照研究，样本量与随访时间有限。期待通过延长随访时间、增加样本量进一步探讨高龄男性与女性冠心病患者PCI术后远期预后差异性。