放射性125I粒子植入治疗不可手术切除软组织肉瘤9例

杨智杰， 高 贞， 苑徳月， 刘 洋， 梁岩松， 于慧敏， 张宏涛， 王 娟

软组织肉瘤是发生在间叶组织的恶性肿瘤，外科手术切除是其治疗最有效的方法，也是绝大多数软组织肉瘤唯一的治愈措施［1］。异环磷酰胺和阿霉素是软组织肉瘤化疗的主要药物，单独应用的反应率为20%～30%［2］。软组织肉瘤标准放射治疗剂量为60～65 Gy，研究报道软组织肉瘤外放疗剂量≥60 Gy时将增加正常组织的损伤，故无法通过提高放疗剂量来提高控制率［3-4］。而放射性125I粒子治疗作为一种内放疗，能明显提高肿瘤组织剂量而对正常组织损伤很小，可能对放、化疗后复发以及外科术后复发的肿瘤患者提供一种新的治疗方案。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料 回顾性分析2008年11月—2017年3月于我院就诊经病理明确诊断为软组织肉瘤，并由2名副高级职称医师证明不可手术切除的9例患者，患者一般资料见表1。

表1 患者一般资料

1.1.2 器材 美国Mick Radio-Nuclear公司提供Mick粒子植入枪和18 G粒子植入针。北京智博高科生物技术有限公司提供的放射性125I粒子，单个粒子长度 4.5 mm，直径 0.8 mm，放射性活度0.3～0.8 mCi，半衰期 59.6 d，γ 射线能量 27～35 kev，外壳为镍钛合金包壳。美国SSGI公司提供三维治疗计划和质量验证系统。中国计量科学研究院提供RM-905a放射性活度计。美国GE公司提供的PET-CT，DiseoveryCT750HD型。

1.2 方法

1.2.1 术前治疗计划的制订 术前1周行CT增强扫描（层厚5 mm），将 CT扫描图像导入三维治疗计划系统（3D-TPS），设计手术入路，勾画靶区及肿瘤周围危及器官，应用三维治疗计划系统设计粒子植入计划，确定肿瘤靶区剂量，粒子数目、活度和空间排列，植入路径等治疗计划。

1.2.2 粒子植入方法 术前给予精神紧张的患者镇静剂。根据患者粒子植入部位取适当的体位，消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉，CT扫描定位选取穿刺点，避开重要血管及神经，确定穿刺路径的深度与角度，依据术前治疗计划经皮穿刺植入粒子，外周密集，中心稀疏，粒子间距在0.5～0.8 cm。植入125I粒子后，即刻行CT检查，了解粒子分布均匀情况，必要时补植粒子。

1.2.3 术后处理 术后2 d内行CT扫描，将CT图像传入TPS行质量验证。根据剂量-体积直方图（DVH）得出肿瘤的实际受照剂量。给予患者铅衣，床旁放置铅挡板行放射防护。

1.2.4 观察指标 ①局控率，术后6个月行CT扫描评价和确认疗效，根据2000年实体肿瘤的疗效评价标准（RECIST Version），完全缓解（CR）：目标病灶消失维持 4周；部分缓解（PR）：靶病灶长径比基线水平减少至少30%维持4周；稳定（SD）：靶病灶减小的程度没达到PR，增加的程度也没达到疾病进展（PD）水平，介于两者之间；PD：靶病灶长径比基线水平增加≥20%或出现新病灶，评价肿瘤局部控制率（CR+PR+SD/总数）%。②症状评估，疼痛评价标准采用数字评估法（NRS），体力状况采用PS评分标准。③并发症，按照肿瘤放射协作组/欧洲肿瘤研究及治疗（RTOC/EORTC）毒性分级标准评分。

1.3 统计方法

采用SPSS 21.0统计软件，利用秩和检验对术前、术后的PS评分、NRS评分进行比较，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 局部控制率

术后6个月行CT确认疗效，9例患者应用粒子植入技术共治疗局部可评价病灶10个，总的局部控制率（CR+PR+SD）为 9/10（90%），见表2。

表2 患者粒子植入情况

2.2 症状评估

9例患者PS评分由粒子植入术前1.6±0.7降为1.1±0.6，P＝0.046；疼痛评分由术前平均 3.8分降为1.3分，P＝0.026，植入前后差异均有统计学意义。

2.3 并发症

1例患者粒子植入术后3个月出现皮肤溃疡，经清创换药治疗1个月后痊愈，余患者未出现明显不良反应。

3 讨论

外科手术仍然是软组织肉瘤唯一可获得根治的治疗手段［5］。但即使行广泛切除和三维切除后，仍有30%～50%患者出现局部复发和/或远处转移［6］。对于晚期、不可手术切除的或转移性软组织肉瘤患者，以蒽环类和/或异环磷酰胺为基础的方案仍然是一线标准化疗方案，但有效率仅在10%～25%［7］。虽然软组织肉瘤放疗的临床疗效肯定，但对晚期反复手术复发或无手术切除可能的患者，传统的外照射因放射性损伤不良反应，包括水肿、纤维化、关节僵硬及放疗后继发恶性肿瘤等，会严重影响放疗的效果［8-9］且患者常常不能耐受而终止治疗。本研究中的放射性粒子植入术属于近距离放射治疗中组织间放射治疗范畴，具有独特的物理学和生物学优势，靶向作用强，毒副作用少［10］。

放射性粒子植入治疗已广泛应用于实体肿瘤治疗领域，如头颈部恶性肿瘤、肺癌、胰腺癌、转移癌［11-14］等。 赵丹等［15］研究125I 放射性粒子植入治疗儿童口腔颌面一头颈部软组织肉瘤的应用，显示125I粒子植入联合化疗及手术的综合治疗，1年及3年局控率均为94.1%。本研究入选的软组织肉瘤病例均为中老年不可手术切除且分期较晚的患者，经过单纯125I粒子植入术后，局部控制率达到90%，PS评分和NRS评分在术前、术后均有明显改善，提示放射性125I治疗软组织肉瘤具有较高的局部控制率和疼痛缓解率。

本研究中处方剂量为92～169 Gy，根据放射性125I粒子植入治疗肿瘤专家共识，当复发软组织肿瘤直径≤7 cm 时处方剂量为 140～160 Gy［16］。 本研究观察到对于小肿瘤很容易达到这一剂量。5例肿瘤6个病灶直径＜7 cm的患者粒子植入术后6个月无一例进展。本研究有4例软组织肉瘤直径＞7 cm患者，为减少因肿瘤缩小过快导致的并发症，尝试通过适当降低处方剂量以减少并发症的发生。在本研究中1例患者出现皮肤溃疡并发症，考虑皮肤受量过大的原因，可能与如下有关：①肿瘤体积缩小过快。吴娟等［17］研究提示放射性125I粒子植入时，肿瘤缩小速度每个月为15%～20%可能较为适宜，＞20%提示剂量可能过高。②肿瘤边缘距皮肤太近。因此在临床中，当软组织肉瘤肿瘤直径＞7 cm，肿瘤靠近皮肤等危及器官或预计肿瘤缩小过快时，可适当降低处方剂量。