内分泌治疗绝经乳腺癌患者骨关节疼痛及其相关影响因素分析

于新颖 文翠菊 孙红娟 何英剑

芳香化酶抑制剂(AI)所致骨关节疼痛已成为困扰接受AI治疗乳腺癌患者的一重大问题。据Boonstra等［1］的研究报道, 骨关节疼痛在接受AI治疗的乳腺癌患者中的发生率高达74%。骨关节疼痛常呈对称分布, 常被累及的关节有手腕关节、手指关节及膝关节等。部分服药患者因无法忍受此症状而自行停药的发生率可达20%, 意味着这部分患者将无法从AI治疗中获益。有效识别出现这一症状的高风险人群,给予早期干预, 提高服药依从性就显得非常有意义。国外已有大量研究, 探究此症状出现的相关危险因素［2］。国内董欣悦［3］仅从疾病相关资料等方面做了相关研究探讨。研究证实骨关节疼痛的相关危险因素是多方面的。本文旨在综合考虑患者多方面因素, 以期筛选出骨关节疼痛相关危险因素,为开展有效临床干预提供准确目标人群。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年3月~2015年12月北京市某肿瘤医院乳腺中心门诊收治的204例随访期绝经乳腺癌患者作为研究对象。纳入标准：①经病理检查确诊为Ⅰ-Ⅲ期乳腺癌患者；②化疗、手术、放疗等治疗均已结束的患者；③正接受AI(阿那曲唑、来曲唑、依西美坦)治疗的患者；④确定已绝经乳腺癌患者；⑤神志清醒、无认知功能及沟通障碍,可主动配合者；⑥愿意参加本研究者。排除标准：①合并其他肿瘤病史者；②确诊时即确定复发转移乳腺癌患者；③合并类风湿性关节炎及其他严重骨关节疾病患者。

1. 2 方法 本研究采用横断面研究设计。采用问卷调查法和查阅病历法收集资料。

1. 2. 1 一般人口及社会学资料 主要包括性别、年龄、居住地、婚姻状况、文化程度、工作状况、医疗费支付方式、医疗费负担、宗教信仰、自理程度、体质量指数(BMI)等。

1. 2. 2 疾病及治疗相关资料 主要包括疾病诊断、肿瘤TNM分期(T代表原发肿瘤的范围、N代表淋巴结转移的存在与否及范围、M代表远处转移的存在与否)、有无化疗史、有无紫杉醇化疗史、术式、有无放疗史、服用AI种类、合并症、有无既往骨折病史、疗程、绝经年龄(岁)、服用AI的时间(月)、自绝经至开始服用AI的时间(月)等。

1. 2. 3 骨关节疼痛测评工具 骨关节疼痛的测评选用了数字疼痛强度量表(NRS), 又称11点数字评分法［4］。用0~10分描述疼痛强度, 0分为“无痛”, 1~3分为“轻度疼痛”, 4~6分为“中度疼痛”, 7~9分为“重度疼痛”, 10分为“剧痛”。NRS易于患者理解和表达, 方便记录, 是一种简单有效和最常用的评价方法。

1. 2. 4 心理症状测评工具 有研究提示患者心理状态与患者的骨关节症状存在关联。本研究对于患者心理状态的测评,选用了综合性医院焦虑抑郁量表(HAD)。此量表包括两部分：即焦虑亚量表和抑郁亚量表, 分别有7个条目, 合计共14条。每条分4级(0、1、2、3分)计分, 亚量表分：0~7分为无表现,8~10分属可疑, 11~21分属有反应, 在筛选时, 可以8分为起点, 即可疑及有反应者, 均属阳性。此量表已是较成熟量表,具有较好的信效度。本研究中, 焦虑亚量表及抑郁亚量表的Cronbach’s α分别为0.861、0.853, 具有较好的内部一致性。

1. 3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验；多因素分析应用Logistic回归模型。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 一般人口及社会学资料 204例患者均收集到完整资料, 问卷回收率100%。其中, 调查对象均为女性；年龄24~82岁, 平均年龄(61.27±6.91)岁。居住地：北京162例(79.4%),非北京居民42例(20.6%)；婚姻状况：有配偶187例(91.7%),无配偶17例(8.3%)；文化程度：高中及以下137例(67.2%),高中以上67例(32.8%)；工作状况：非在职182例(89.2%),在职22例(10.8%)；医疗费支付：医保162例(79.4%), 其他42例(20.6%)；无宗教信仰195例(95.6%), 宗教信仰9例(4.4%)；自理状况：能自理183例(89.7%), 非自理21例(10.3%)；BMI状况：消瘦1例(0.5%), 正常78例(38.2%), 超重81例(39.7%), 肥胖 44例 (21.6%)。

2. 2 疾病及治疗相关资料 204例患者中, 绝经年龄23~58岁, 平均绝经年龄(48.71±5.38)岁；服用AI的时间5~170个月, 平均服用AI的时间(38.31±24.72)个月；自绝经至开始服用AI的时间0~377个月, 自绝经至开始服用AI的时间平均(111.63±93.44)个月；疗程0~10 d, 平均疗程(2.63±3.13)d；左乳癌102例(50.0%), 右乳癌97例(47.5%), 双乳癌5例(2.5%)；TNM分期Ⅰ期27例(13.2%), Ⅱ期165例(80.9%),Ⅲ期12例(5.9%)；内分泌治疗前化疗94例(46.1%), 未化疗110例(53.9%)；紫杉醇化疗58例(28.4%), 未使用紫杉醇化疗146例(71.6%)；手术方式保留乳房65例(31.9%), 单纯切除术66例(32.4%), 改良根治术70例(34.3%), 成型术3例(1.5%)；接受放射治疗83例(40.7%), 未放疗121例(59.3%)；服用AI的种类有阿那曲唑155例(76.0%), 来曲唑29例(14.2%), 依西美坦20例(9.8%)；合并症：无合并症104例(51.0%), 1个合并症67例(32.8%), 2个合并症27例(13.2%),3个合并症6例(2.9%)；既往有骨折病史28例(13.7%), 无骨折病史176例(86.3%)。

2. 3 骨关节疼痛发生状况 204例患者中, 发生骨关节疼痛154例(75.5%), 未发生骨关节疼痛50例(24.5%)。其中, 轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛分别是45例(29.2%)、66例(42.9%)、43例 (27.9%)。

2. 4 骨关节疼痛相关影响因素的单因素分析 骨关节疼痛患者与无骨关节疼痛患者的年龄、自理状况、既往骨折病史、焦虑比较, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2. 5 骨关节疼痛相关影响因素的多因素分析 年龄≥65岁、既往骨折病史及焦虑呈阳性反应是芳香化酶抑制剂治疗乳腺癌患者出现骨关节疼痛的相关危险因素。见表2。

表1 骨关节疼痛相关危险因素的单因素分析(n)

表2 骨关节疼痛相关危险因素的多因素分析

3 讨论

3. 1 骨关节疼痛的重要性 204例患者中, 出现骨关节疼痛154例(75.5%)。高于其他相关研究, 可能与测评时选择的疼痛测评工具不一致、研究设计方法不同及收集资料方法不同等因素有关［5］。本组患者中, 大多数患者的骨关节疼痛程度呈中度, 高达42.9%, 其中, 重度疼痛27.9%。说明AI治疗所致的骨关节疼痛不仅发生率较高, 而且较重, 需医护人员给予高度关注。

3. 2 骨关节疼痛的风险 本研究中, 既往骨折病史是服用AI治疗乳腺癌患者出现骨关节疼痛的危险因素之一(OR=5.238, P＜0.05)。提示服用AI之前的骨骼健康状态与服用AI之后患者是否出现骨关节疼痛这一症状有很大关系。提示骨密度低、存在骨质疏松的乳腺癌患者, 可增加其出现骨关节症状的风险。鉴于AI的适用人群均为绝经乳腺癌患者,骨骼相关合并症的发生率在这个群体是较为常见。依据本研究结果, 乳腺癌患者在开始接受AI治疗前, 有必要对可影响骨健康的相关危险因素, 如家族史、年龄、生活方式, 尤其是骨折病史进行充分的评估。

本研究中, 焦虑状态可使患者出现骨关节疼痛的风险增加(OR=3.051, P＜0.05)。本研究结果与Lopez等［6］的研究结果相一致, 其研究中指出：骨关节疼痛组患者的焦虑水平高于无疼痛组患者, 骨关节疼痛程度与焦虑水平呈正相关(r=0.322, P＜0.05)。Laroche等［2］亦提出患者高焦虑水平是患者出现骨关节疼痛的相关危险因素(OR=1.34, P＜0.05)。提示在患者服用AI治疗期间, 有必要对患者的焦虑状态进行监测, 并且对焦虑水平较高的患者进行有效干预, 将有助于改善患者的骨关节疼痛症状。

本研究中, 年龄(≥65岁)是患者出现骨关节疼痛的相关危险因素 (OR=2.152, P＜0.05)。这与 Moscetti等［7］研究所得结果相一致(OR=2.65, P＜0.05)。年龄之所以成为相关危险因素之一, 可能与骨关节疼痛的发生机制有关系。大量研究试图从雌激素剥夺、抗伤害效应、自身免疫反应等方面解释骨关节疼痛, 绝经的状态及AI对雌激素水平的抑制所致的雌激素缺乏, 均可致患者出现骨关节疼痛［8-10］。表明在接受AI治疗的患者中, 老年人群是值得注意的群体。

综上所述, 既往骨折病史、焦虑阳性、年龄≥65岁均是接受AI治疗乳腺癌患者出现骨关节疼痛的相关危险因素。明确危险人群特征, 将之用于临床实践中, 在AI治疗前有效筛选易出现骨关节疼痛的高危人群。通过有效筛选高危人群,且进行有针对性的管理, 提高接受AI治疗乳腺癌群体的服药依从性, 改善患者的总生存质量, 将是未来研究的方向。