消化道重建手术对胃癌患者的临床效果及胃功能影响

张鸿晖 刘清泉 王树生 张春龙 熊秋生 何青芳 邹征嵘 杜 琳 周丽程

全胃切除手术从问世到现在，已经发展上百年。尽管取得诸多成果，但是该种术式也面临并发症的风险，而且具有极高的死亡率[1-2]。随着医疗技术日渐发展，加上患者对手术要求越来越高，如何提高全胃切除术的临床效果及降低并发症是外科医师亟需探究的重要课题[3]。近端胃切除术后患者在吻合口狭窄、反流性食管炎方面具有较高发生率，甚至残留胃癌。全胃切除术可以提高病人的生活质量并使部分老年胃癌病人的生存期得到延长，全胃切除术治疗胃癌越来越受到人们的重视[4-5]。为探究胃癌患者应用消化道重建手术治疗的临床效果及对患者胃功能的影响，本次研究选取2013年5月-2018年5月期间我院收治的胃癌40例患者作为观察组，将我院以往进行近端胃切除的40例病例作为对照组，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月-2018年5月期间我院收治的胃癌40例患者作为观察组，将我院以往进行近端胃切除的40例病例作为对照组。对照组男26例，女14例；年龄60～80岁，平均66.43±4.45岁。观察组男25例，女15例；年龄61～79岁，平均67.47±5.23岁。两组患者基线资料对比十分接近(P>0.05)。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：全部入选研究对象都经过病理学、胃镜及消化道钡餐等检查确诊；而且通过超声、CT等影像学检查结果表明不存在肺及肝远处转移；男女不限；自愿参与本次研究，而且通过我院伦理学会审核。排除标准: 行姑息性胃癌切除术患者；存在严重低蛋白血症、腹腔广泛粘连等影响术后胃肠功能的情况。

1.3 方法

对照组患者给予近端胃大部切除术，在患者上腹正中行手术切口，切口开始点在剑突，必要时切除剑突。具体手术操作如下：将先切除大网膜与横结肠系膜前叶及剥离胰被膜，而对于远侧胃血管弓保留，在患者弓外部位将大小网膜离断。在患者胃网膜左右动脉交界部位、胃小弯胃角部位分别行胃大、小弯弯预切点。对胃网膜左动静脉、胃左动静脉进行结扎切断，断离胃脾韧带至贲门左侧，按照肝缘方向将肝胃韧带进行离断。在距离患者贲门约3厘米部位通过钳夹荷包钳对荷包线进行预置，然后将食管切断。接着，通过吻合器作食管残端与残胃大弯侧后壁吻合重建，接着再钳闭胃大弯。最后，通过温热蒸馏水对腹腔进行冲洗，然后关闭腹腔。

应改为屈氏韧带，5、距离屈氏韧带15cm切断空肠这个长度不够吧，再查阅一下资料，我记得是30 cm观察组全胃切除Roux-en-Y方式重建消化道治疗，给予本组患者硬膜外加气管插管麻醉，在患者上腹部门行手术切口，给予探查术，待明确位置后将手术切口延长，按照向上的方向达到达剑突，然后将其切除。按照向下方向绕脐到达脐下部。将横结肠系膜的前叶及胰腺包膜准确掀起，于患者幽门管的下方部位将胃网膜右动静脉充分分离，并且显露出来，然后将动静脉根部进行切断及结扎，于患者幽门管上方部位进行分离，对幽门部进行分离及切断，切断胃左动静脉根部，进行结扎，在贲门上部将食道下段切断，清扫淋巴结，采用食道一空肠 Roux-en-Y 吻合术重建消化道(距屈氏韧带约30 cm 处切断空肠，食管与远端空肠行端侧吻合，距吻合口约3 cm 处空肠用一次性切割闭合器切割闭合。距离食管-空肠吻合口约50 cm 处将近端空肠与远端空肠行端侧吻合)。

1.4 观察指标

①对比两组生活质量。采用欧洲癌症研究与治疗组织设计的胃癌病人生活质量调查问卷(QLQ-STO22)对病人术后1个月、6个月的生存质量进行评估QLQ-STO22 量表比较中均为负性评分[6]；②统计手术时间、术后并发症、住院总费用及住院时间并作统计学比较[7]。③对比两组患者胃肠功能。包括排便时间、术后排气、肠鸣音频率、胃液引流量等[8]。

1.5 统计学方法

本研究采用SPSS19.0处理数据，计数资料用“[例(%)] ”表示，用“2”检验；计量资料用“±s)”表示，用“t”检验，若P<0.05，提示对比显著差异。

2 结果

2.1 对比两组生活质量

与术后1个月相比，对照组与观察组术后6个月各维度生活质量评分都显著降低(P<0.05)，观察组术后1个月、术后6个月各维度生活质量评分都显著低于对照组，对比具有显著差异(P<0.05)。其中，观察组术后6个月的味觉评分为(12.44±3.44)分，对照组(19.35±3.42)分，对比具有显著差异(P<0.05)。

表1 对比两组生活质量 (n=40,±s，分)

2.2 对比手术情况

两组在手术时间、住院时间、后并发症及住院总费用上对比具有显著差异(P<0.05)，见表2。

2.3 对比两组患者胃肠功能

观察组肠鸣音频率、排便时间、术后排气时间、胃液引流量显著优于对照组，对比具有显著差异(P<0.05)。其中，观察组胃液引流量(129.68±26.32)mL/d，对照组(236.963±32.02)mL/d，对比具有显著差异(P<0.05)。

表2 手术时间、术后并发症等

表3 对比两组患者胃肠功能 ±s)

3 讨论

胃癌是常见的恶性肿瘤之一，其在我国发病率仅次于肺癌和肝癌，居第三位。在我国，胃癌防治的现状是“一高三低”：发病死亡率高，早期诊断率低，手术根治率低，五年生存率低[9-10]。与远端胃癌相比，近端胃癌具有发病年龄高、肿瘤较大、脏器侵犯率高、TNM 分期晚及预后不良特点，手术治疗是临床常用的方法，采用何种手术方式是肿瘤外科研究的热点问题，而胃癌手术方式不一，欧美学者更倾向于全胃切除替代近端胃切除，他们认为保留远端胃后，反流现象比较严重，而且有可能因为保留胃体部淋巴结而导致治疗的不彻底性[11]。

现阶段，全胃切除术消化道重建手术的类型多种多样，然而各种术式都期待取得良好远期效果。其中，Y 形空肠袢代胃重建消化道具有较小吻合张力，而且有效降低反流性食管炎发生率[12]。Y 袢能够对食物进行贮存，而且发生倾倒综合征的风险极低，是重建消化道的有效术式。所以，Roux-en-Y 吻合术成为重建消化道的首选，受到外科医师及患者的欢迎。本次研究观察组患者全部给予空肠食管Roux-en-Y 吻合，取得很好的效果。据报道，对全身情况较差，手术已经作为姑息性治疗的患者，可采用最简单的Roux-en-Y 空肠食管吻合，避免对患者产生较大的创伤，进而影响术后效果[13]。有的学者认为，全胃切除术后患者消化功能逐渐下降，难以摄入营养，日渐消瘦，难以治愈，预后差[14]。消化道重建术式能够取得如下成果：重建储袋能够为患者提供营养，避免体重大幅度下降，同时提高生活质量。而且给予患者吻合器，能够避免手术并发症，缩短手术时间。特别是肿瘤病灶在胃食管结合部位的患者，临床给予吻合器，能够减少胸腹联合手术，减少手术对患者机体的创伤，从而降低手术风险。另外，对于对病期晚?预后差的进展期胃癌患者,尤其对施行姑息性全胃切除术的患者,应选择最简单的Roux-en-Y吻合为妥,不附加构建储袋,因为空肠储袋术后至少要经过一段时间的适应期方能反映出储袋的优势[15]?两组在手术时间、住院时间、术后并发症及住院总费用上对比具有显著差异(P<0.05)。与术后1个月相比，对照组与观察组术后6个月各维度生活质量评分都显著降低(P<0.05)，观察组术后1个月、术后6个月各维度生活质量评分都显著低于对照组，对比具有显著差异(P<0.05)。其中，观察组术后6个月的味觉评分为(12.44±3.44)分，对照组(19.35±3.42)分，对比具有显著差异(P<0.05)。两组在手术时间、住院时间、后并发症及住院总费用上对比具有显著差异(P<0.05)。观察组胃液引流量(129.68±26.32)mL/d，对照组(236.963±32.02)mL/d，对比具有显著差异(P<0.05)。这提示，癌患者应用消化道重建手术治疗，能够有效改善胃肠功能，提高生活质量，降低术后并发症，改善患者味觉，而且促进术后康复，缩短患者在医院的住院时间和降低住院费用[16-17]。

综上所述，癌患者应用消化道重建手术治疗，能够有效改善胃肠功能，提高生活质量，降低术后并发症，具有较高的应用价值。