三级医院分级诊疗策略研究

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建立分级诊疗制度是目前我国医改工作的重要内容，该制度的建立及完善有利于优化医疗卫生资源配置，构建协同整合的医疗卫生服务体系，从而形成合理的就医格局，控制过高医药费用，营造和谐医患关系，被认为是从根本上破解“看病难、看病贵”问题的重大战略举措[1-2]。2015年9月11日，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发[2015]70号)对分级诊疗制度的重要意义、总体要求明确阐述，并将完善医疗资源合理配置机制、建立基层签约服务制度、推进医保支付制度改革、健全医疗服务价格形成机制、建立完善利益分配机制、构建医疗卫生机构分工协作机制作为建立健全分级诊疗保障机制的具体措施[3]。三级医院作为推行这一制度实施的关键，其在医疗服务过程中所扮演角色及功能定位将对制度的顺利实施产生巨大影响[4]。本研究通过对山西省某三级甲等医院对口支援的10所县域医疗集团的527名医护人员和578例就诊病人进行问卷调研，旨在了解基层医疗机构这两类人群对分级诊疗制度的认知状况，以期为公立医院制订行之有效的分级诊疗措施提供思路。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用整群抽样方法于2017年10月—2017年12月抽取山西省某三级甲等医院对口支援的10所县域医疗集团全部医护人员、就诊病人作为研究对象。

1.2 调查工具

采用自行设计的问卷对医护人员及就诊病人分级诊疗制度认知状况进行调查。医护人员认知状况调查内容包括：是否了解分级诊疗制度、是否应建立分级诊疗、病人家属不愿意在基层治疗的原因、哪些因素会阻碍分级诊疗实施、提高基层服务能力的措施5方面，且病人家属不愿意在基层治疗的原因、哪些因素会阻碍分级诊疗实施、提高基层服务能力的措施为多选题。就诊病人认知状况调查内容包括：是否知道分级诊疗政策、分级诊疗知识获得途径、就医时最关注的方面、不愿意在基层就诊原因、认为看病难的主要原因5方面，且分级诊疗知识获得途径、不愿意在基层就诊原因为多选题。

1.3 调查方法

问卷当场发放、当场收回，调查对象根据自身实际情况作答。共发放问卷1 200份，收回有效问卷1 105份，其中,医护人员问卷527份，病人问卷578份。

1.4 统计学方法

调查数据经双人录入建库后,运用SPSS 18.0软件进行分析，收集数据为计数资料，故采用频数及百分率表示，组间比较采用似然比卡方检验,检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 医护人员对分级诊疗的认知状况

医护人员对分级诊疗的知晓情况见表1。医护人员对分级诊疗的认知状况见表2。

表1 医护人员对分级诊疗的知晓情况 人(%)

表2 医护人员对分级诊疗的认知状况(n=527)

2.2 就诊病人对分级诊疗的认知状况

就诊病人分级诊疗知晓情况见表3，就诊病人对分级诊疗的认知状况见表4。

表3 就诊病人分级诊疗知晓情况 例(%)

表4 就诊病人对分级诊疗的认知状况(n=578)

3 讨论

3.1 分级诊疗制度的认知状况

分级诊疗制度的建立是优化医药卫生资源配置，解决群众“看病难、看病贵”的重大战略举措。由于目前分级诊疗体制尚未健全，群众就医理念尚未完全转变，部分地区双向转诊仍停留于政策层面；同时基层医疗机构高级人才相对缺乏，无法满足病人就医需求等也一定程度阻碍了分级诊疗的有效实施。从医护人员角度分析，基层医疗机构医护人员对分级诊疗认同程度较高，80.27%的医护人员认为应建立分级诊疗，不同年龄人员对分级诊疗态度不同(P<0.05)。分级诊疗有效实施需多方面联动，提升基层医疗机构服务能力最主要措施是培养人才[5]。从就诊病人角度分析，57.79%的病人知道分级诊疗政策，不同性别、年龄、文化程度、月收入病人分级诊疗知晓情况不同(P<0.05)。病人了解该知识的主要途径为网络、电视，其次为医院，社区最少，且病人在选择就医时最关注的方面为医疗技术水平,与杨坚等[6]调查结果一致。针对看病难的问题进行调查，35.99%的病人认为看病难的主要原因是优势资源集中在大城市，导致高级别医院存在“一床难求”现象。

3.2 对策

结合调查结果反映的多方面问题，经德尔菲法与多名专家论证，立足三级甲等医院，提出如下策略。

3.2.1 建立分工明确的三级医疗体系

三级甲等医院占据人才、技术、设备优势，病人就诊拥挤现象严重，甚至经常出现住院病人在走廊里加床就诊的现象[7]。2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确指出各级医院功能定位，确定三级医院在医疗服务市场中的位置和总体形象，明确提出“三级医院重点发挥在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊”[3]。在这一大背景下，三级医院应积极、合理借鉴英、美两国分级诊疗经验，引领构建层次清晰的三级医疗体系[8]，在致力于为急、危、重、疑难症病人服务的同时，要积极瞄准“高、精、尖”医学技术，积极开展临床新技术、新业务，苦练内功，打造特色优势，要帮助基层医疗机构培养全科人才，提升基层救治水平，最终形成完善的医疗服务体系。

3.2.2 培养群众正确的就医理念

培养病人良好的医疗观和就医习惯有利于分级诊疗制度实施[9]。从短期看，病人就医习惯改变较为困难，但可通过社区宣传、健康教育等方法构建基层医疗机构与病人间的良好关系，提高病人信任度，打破“看病找大医院”的就诊理念，为构建分级诊疗制度营造良好氛围；应注意消除宣传误区，病人在大医院就诊时，应引导病人合理选择就医模式；可引入社会化治理理念,完善居民就医与用药行为的干预机制,改善居民就医文化,引导并培养居民科学、合理的就医用药行为[10-11]。

3.2.3 主动帮扶，提升基层医疗机构服务能力

通过三级甲等医院派驻医生到基层医疗机构帮扶或培训等方式，针对当地疾病谱，培养对慢性病具有预防和诊治能力的基层医务人员，全面提升基层医疗机构的慢性病医疗服务水平，帮助其扮演好“健康守门人”的角色[5]。基层医疗机构医生在整个医疗服务体系建设中扮演着重要角色，其质量、素质直接影响整个医疗服务体系效率。受基层医务人员和三级医疗机构医务人员收入差别较大影响，高级别医疗人才选择在基层医疗机构就职者较少，建议通过改革薪酬制度促进基层医疗机构人才引进，保护和激发基层医疗机构已就职医生积极性。

3.2.4 上下联动，推进医联体工作

基层医疗机构服务能力提升直接影响群众就医选择，影响分级诊疗格局。经过多年探索，立足我省经济、社会、医药卫生事业发展实际，积极推进医联体建设方案可行[12]。三级医院应牵头积极研究与部署医联体工作方案和流程，健全分工协作机制，优化医疗资源结构布局，促进优质资源下沉，通过建设纵向帮扶医联体、紧密型集团医联体、城市医疗集团、专科联盟等，依据定单位、定目标、定责任、定任务、定考核、定待遇原则稳妥推进，一改以往“输血” 功能为“造血”功能，真正提升基层医疗机构服务能力。

3.2.5 利用信息化助推分级诊疗

影响三级医院下转病人的重要因素是病人担心离开三级医院后,康复期无主治医生指导,治疗过程缺乏连续性[4]。目前医疗机构间缺乏双向转诊协作、机构间信息不畅是分级诊疗体系形成的阻碍因素，三级医院应加大信息化建设力度，积极完善远程医疗信息系统，开展对口扶持、远程会诊、业务指导、双向转诊工作，使上游医院、下游医院、医生、病人4方联动，真正达到数据、资源共享。