右颈内静脉置管术前穿刺点超声定位的可行性分析

2018-11-19高万露汪小海

中国继续医学教育 2018年32期

高万露汪小海

中心静脉置管术是临床麻醉工作中常见的操作，其中右侧颈内静脉是较常选择的深静脉。既往右侧颈内静脉置管术都是在体表解剖标志定位下实施，但存在一定的失败率及损伤动脉的风险。随着超声技术的普及，超声在临床的使用越来越广泛，超声引导下连续隐神经阻滞联合多模式镇痛在膝关节置换术中的应用[1]。超声引导用于颈横突旁阻滞和肌间沟臂丛阻滞在骨科手术中的应用[2]。亦有学者[3]将超声用于辅助椎管内麻醉操作，可以提高穿刺成功率。超声引导下深静脉穿刺被认为可以显著提高穿刺的成功率，并降低并发症的发生。2002年英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）制定的中心静脉置管相关指南中提出超声引导穿刺可以减少动脉损伤的风险并提高穿刺成功率。然而，超声引导静脉穿刺时其超声探头需要保证无菌，且需要助手协助。近期，Tatjana等[4]研究发现在神经周围注射超声导电膏会导致显著的炎症反应。由此推测，超声引导静脉穿刺时也应该尽量避免导电膏随穿刺针进入皮下。显然超声引导静脉穿刺术也存在一定的不便和不利因素。认为穿刺置管前采用超声定位法取代体表解剖标志定位法，然后在超声定位点下予以静脉“盲穿”，其成功率可能显著提高，本研究对该方法的可行性进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经过伦理委员会的批准，排除凝血功能异常、颈部手术外伤史、头颈活动障碍者。选取2014年9月—2015年2月我院53例需要颈内静脉置管的全身麻醉患者作为研究对象，将其随机分为两组，A组（穿刺前超声定位，n=27）和B组（穿刺同时超声引导，n=26）。其中，男性28例，女性25例，年龄27～84岁。术前患者均签署知情同意书。

1.2 方法

患者入室后心电监护，充分吸氧后予以静脉诱导，经口气管导管插管后行机械通气，潮气量8～12 ml/kg，频率12次/min，静脉复合维持麻醉。麻醉后患者均去枕平卧位，头轻度左偏。A组使用LOGIQ e型便携式超声仪（探头频率10.0 MHz，GE公司，美国）于短轴方向垂直接触皮肤，在甲状软骨水平定位颈内静脉，使得颈内静脉超声成像位于显示屏幕正中，在探头的中点标记穿刺点，并标记颈内静脉走行，常规消毒铺巾，穿刺针带负压在标记点进针，与皮肤呈20°～30°角指向静脉走向，一次未成功进入静脉可向内或向外调整方向，至穿刺针回抽出静脉血，且血流通畅，通过穿刺针的侧孔置入导丝，藉导丝置入单腔中心静脉导管，深度12 cm，固定导管。B组常规消毒铺巾，助手使用超声导电膏处理超声探头并使用无菌手套保护探头，操作者在根据超声成像定位穿刺点和穿刺方向，静脉血回流通畅时置入导丝，藉导丝置入导管。通过连接压力传感器判断静脉导管是否在位。以上操作均由一位经过2年临床常规训练且熟悉B超技术的麻醉医师实施。

1.3 观察指标

记录各组静脉穿刺次数、穿刺置管时间（从消毒铺巾至导管成功置入）、是否存在并发症（血肿、气胸、损伤动脉等）。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验或者Fisher精确概率法，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

A组27例中，平均年龄为（54.93±13.29）岁，男性13例（48.1%），女性14例（51.9%），平均身体质量指数（BMI）为（24.33±4.18）kg/m2；B组26例中，平均年龄为（55.54±16.41）岁，男性15例（57.7%），女性11例（42.3%），平均BMI为（24.09±3.01）kg/m2。两组年龄、性别、BMI比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组患者穿刺次数比较

A组中，4例穿刺2次，5例穿刺3次，平均为（1.52±0.80）次；B组中，2例穿刺2次，平均为（1.08±0.27）次，两组穿刺次数相比，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。A组出现1例血肿，两组均无动脉损伤的病例。A组与B组穿刺置管时间对比[（5.57±1.42）minvs. （5.87±1.45）min]，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

临床上，使用二维超声引导颈内静脉置管以来，关于比较超声引导静脉穿刺与解剖标志定位静脉穿刺的研究较多[5-6]，目前认为，超声引导静脉穿刺置管具有试穿次数少、并发症发生率低、成功率高等优点。超声技术在临床应用越来越广泛。Devia Jaramillo等[7]对于471例急诊病房需要深静脉穿刺的患者进行研究发现在超声定位引导下85.9%的患者首次即穿刺成功，他们认为在急诊病房使用超声引导深静脉穿刺置管的操作是安全的，其相关并发症与文献报道一致。文献[8]显示超声引导用于危重患儿深静脉穿刺，可以使血管可视化，有利于测量深度和直径，提高穿刺成功率，降低深静脉穿刺相关并发症。国内亦有学者研究超声在婴幼儿深静脉穿刺置管中的临床价值[9]。对于临床需要多次重复深静脉置管的患者，超声引导效果同样可靠[10]。

对于静脉穿刺置管较复杂的患者，如：凝血功能严重障碍、颈部活动受限、多次深静脉置管史、颈内静脉血栓形成等，超声引导深静脉置管是首选方法。但是超声引导深静脉置管也存在以下问题：（1）往往需要助手辅助操作，确保超声探头的无菌；（2）静脉穿刺同时使用超声引导，超声探头位于操作视野，使得操作空间较小；（3）观察超声成像的同时，操作者还需要控制穿刺针的深度和方向，显然这需要较好的临床训练，否则影响穿刺的顺利操作。

本研究显示，A组的穿刺次数多于B组的穿刺次数[（1.52±0.80）次vs.（1.08±0.27）次]，该结果表明，穿刺前超声定位有助于穿刺点的确认，但在随后的操作中还存在超声定位点与实际静脉位置移位的现象。Han等[11]研究报道，穿刺前超声定位与即时超声引导穿刺次数对比[（1.1±0.6）次vs. （1.1±0.3）次]，差异无统计学意义（P＞0.05）。认为两者研究之间的差异可能与穿刺技术、熟练程度、样本量、研究对象等不同有关。穿刺前定位静脉穿刺置管，虽然静脉穿刺点、静脉走行已经标记，但是不同的操作者所采用穿刺针与皮肤的夹角不同，颈内静脉与皮肤距离的估计存在差异等也会影响穿刺次数。另外，本研究患者处于平卧位，Han等[11]研究患者的体位为头低脚高位，该体位有利于颈内静脉的充盈。显然，静脉穿刺时若颈内静脉充盈欠佳，合并呼吸运动所致负压可能造成穿刺针贴于静脉管壁，此时即使穿刺部位正确，回抽静脉血通畅也较困难，将造成穿刺次数增加。

王敏欢等[12]观察了超声引导腋-锁骨下静脉穿刺和传统体表定位穿刺，其结果显示超声引导穿刺时间短于体表定位穿刺，超声引导穿刺一次成功率高于传统定位穿刺。有关超声引导穿刺与传统体表定位的文献较多，而本研究以穿刺前超声定位为参照对象，结果提示，穿刺前超声定位与穿刺即时超声引导下穿刺相比其置管时间和动脉损伤情况均无显著差异，在后者实施条件无法满足时，可以选择穿刺前超声定位作为替代方法，其操作简单方便。

综上所述，穿刺前定位与穿刺同时超声引导深静脉置管比较，虽然穿刺次数增加，但是穿刺置管时间与并发症的发生并没有显著增加，表明穿刺前定位指导深静脉置管的方法是可行的。