神经监测仪在继发性甲状旁腺功能亢进手术中的应用

马楠 关宇 苏丽菊 柴淼 王洪婧

甲状旁腺紧密附于甲状腺左右两叶的背面，数目不定，呈卵圆形或扁平型。中下部甲状旁腺可在甲状腺的中、下极的后外侧到胸腺水平线的任何部位，变异性大，也可能位于甲状腺后中下部到下极的后外侧[1]。甲状旁腺分泌甲状旁腺素PTH（parathroid hormone），主要作用于骨骼和肾脏，对肠道也有间接作用，且不受垂体控制。临床上，尿毒症患者进行维持性血液的一种常见并发症为继发性甲状旁腺功能亢进[2-3]。患者常会出现骨痛、骨骼畸形、瘙痒、心血管系统疾病，甚至会出现退缩人综合征、Sagliker综合征等。内科治疗时间长，效果差；外科手术的干预治疗，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年3月—2017年5月我院共收治106例继发甲状旁腺旁腺功能亢进的患者作为研究对象。其中，男61例，女45例，男女比例1.36∶1；年龄为20～69岁，平均年龄为（44.2±8.32）岁。平均透析年限（7.88±2.13）年。患者常伴有皮肤瘙痒、骨痛、骨质疏松等症状。患者术前均行颈部超声定位检查，其中，发现5枚甲状旁腺的有2例，发现4枚甲状旁腺的有82例（占总例数的77.3%），发现3枚甲状旁腺的有16例，发现2枚甲状旁腺的有6例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前1天，患者需行血液透析1次，并再次进行术前的超声定位。术日晨，待患者入室后由护士、麻醉医生、手术医生三方共同核对并准确记录、签名。评估患者的血管情况、皮肤黏膜的完整性、有无骨骼畸形等。选用24 G留置针在其下肢建立静脉通道，妥善固定，调节滴速为20～40滴/min。患者取颈仰卧位，肩下垫长圆形硅胶垫，枕部垫硅胶头圈。为防止颈部悬空，颈下垫圆形布卷，足跟垫踝垫，确保体位舒适，防止压疮发生。将两侧上肢放于特制的肢具内（以保护造瘘血管），固定在患者身体两侧。

1.2.2 用物准备 常规器械包、无菌冰盒、NIM 3.0神经监测仪、无菌探头、特殊气管插管、超声刀、5-0可吸收缝合线、手臂保护肢具、无菌冰盐水、硅胶体位垫、L+引流管等。正确连接喉返神经监测仪，连接神经探头、抗干扰静音检测器、界面盒等，将接地电极与回路电极刺入患者胸前皮下，并妥善固定。气管插管选用加强型表面带有电极及导线的气管插管，通常女式导管内径为6.0 mm，男式导管内径7.0 mm。气管导管上不涂润滑剂，以防其阻碍电极与声带肌接触，导致假阳性结果。利用电子可视喉镜辅助插管，确保气管导管表面两侧的金属电极分别与左右两侧声带肌紧密接触。将导管上不同颜色的电极导线，插入界面盒中对应位置，打开神经监测仪，待系统自动检测成功后备用。

1.2.3 操作要点 喉返神经监测仪利用电生理原理，术中直接使用手持探针对喉返神经及喉返神经走行区域进行电刺激，使神经去极化产生神经冲动，如刺激点下游神经完整无损伤，则将神经冲动向下传导至支配声带肌肉产生肌电信号，通过气管导管表面与声带接触的电极接受肌电信号，继续传至监测仪形成肌电波形及提示音，通过分析声带肌电信号波形、振幅降低、潜伏期延长，判断喉返神经损伤严重程度[4-6]。尽量使用较低的刺激电流频率，以最大限度地降低喉返神经的术中损伤。

术前，将刺激电极与参考电极的负极置入患者腹部皮下，并妥善固定；将抗干扰探头缠绕在单极电刀的输出线上，另一头插入主机背“mute”中。术者选择在胸骨切迹上2横指处沿皮纹做弧正中切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，游离皮瓣，4号丝线中角针，将上下皮瓣分别固定在手术单上。术中需要器械护士将小纱布块置于无菌盐水中，用于清洗探头，要保持术中探测针的清洁、干净，防止其敏感度的降低。在神经监测仪的监测下，分离组织，暴露甲状腺。依次从颈部甲状腺区、胸骨柄后区、上纵隔区，逐一探查甲状旁腺，并结合术前的超声定位，确定甲状旁腺的位置。将摘除的甲状旁腺，放于已标明部位的冰盐水盒内，以降低细胞的新陈代谢。切取部分组织送术中冰冻，等待病理结果，以确定下一步的手术方式。放置L+引流管于甲状腺前肌层，1号丝线小圆针缝合颈前肌群、颈阔肌。4-0可吸收缝合线缝合皮下组织，5-0可吸收缝合线进行皮内缝合。碘伏消毒切口，覆盖敷贴。

术中需要检测血清甲状旁腺素（iPTH）水平，采血时间分别为术前或者麻醉诱导后、每切除1枚甲状旁腺后、切除全部甲状旁腺后15 min[7]。对106例继发性甲状旁腺功能亢进患者术中iPTH值的监测，可提示是否有异位甲状旁腺或者残留组织的存在。根据术中冰冻结果及血液学检查，对甲状旁腺全切除的患者，做前臂的部分移植。移植侧上肢外展＜90°，防止损伤臂丛神经。将要移植的甲状旁腺组织切成1 mm×3 mm大小的数块，移植到无动-静脉造瘘侧的前臂肌膜下，其成活后可分泌正常生理需要量的iPTH。术后24小时严密监测患者的生命体征，观察引流液的颜色及性状。分别于术后3小时、6小时及术后每天，连续1周监测患者的血生化指标，防止“骨饥饿”综合征的发生。

2 结果

手术均在全麻下进行，由同一组团队来完成。术前相关的实验室检验结果，见表1。术中采用喉返神经监测系统NIM 3.0识别保护喉返神经，并详细记录术中肌电信号的变化情况。此组患者中，行甲状旁腺次全切除的有20例（占18.9%），甲状旁腺全切除的有16例（占15.1%），甲状旁腺全切除+自体移植的有70例（占66.0%），其中后者的iPTH值下降的更平稳。由术前的2 123.7 pg/ml降至术后首日的36.7 pg/ml，及术后7天的25.6 pg/ml。70例甲状旁腺全切+自体移植的患者的成活率达95.7%。

表1 继发甲状旁腺功能亢进术前检验数据

3 讨论

随着血液透析质量的改善，尿毒症患者生存期逐渐延长，继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）患者也逐年递增[8]。外科手术治疗能够有效缓解患者骨痛、皮肤瘙痒等症状；甚至随着iPTH值的下降，不适症状能暂时消失，致使我院SHPT患者手术量逐年递增。传统手术创伤大、出血多，喉返神经经常被误伤，常给患者带来一定的思想负担。有文献报道喉返神经损伤的发生率为3%～10%[9-10]。喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）功能障碍是甲状腺外科手术中常见且严重的并发症[11]。喉返神经损伤（recurrent laryngeal nerveinjury，RLNI）源于颈部外伤、肿瘤侵犯压迫、解剖的变异、医源性因素等，单侧 RLNI 可造成声音嘶哑及发声无力，而双侧损伤患者则会出现失音、吸入性呼吸困难甚至是窒息等，必要时需要行气管切开[12-14]，这都会给患者生活造成极大的影响。而术中神经监测技术的出现为患者和术者带来了福音，这项技术被认为可有效提高手术安全性，现已广泛应用于临床[15]。

我院106例继发性甲状旁腺功能亢进患者的手术治疗均应用神经监测仪辅助治疗，术前，超声检查有助于甲状旁腺的定位；术中，能快速限定神经的走形范围，避免损伤神经；术后，无一例发生神经损伤，提高了手术的安全性。术中iPTH值的监测，有利于提示是否存在异位甲状旁腺或者是否有甲状旁腺的残留。喉返神经监测仪的应用，能够在暴露神经前探测喉返神经的走行，在复杂的解剖结构下快速定位喉返神经，并通过动态分析神经肌电信号评估神经的连续性和电生理传导功能的完整性，避免损伤。

利用电生理原理，在术中通过电刺激运动神经，形成神经冲动并传导至支配肌肉产生肌电信号，形成肌电图（electromyography，EMG）波形及提示音，进而判断神经功能完整性[16-17]。当神经探头刺激到喉返神经后，喉返神经可以将电刺激传导到声带，专用的气管插管记录到声带的肌电信号后，记录仪便产生“嘟、嘟、嘟”的报警音，调节电极的刺激强度，并记录EMG波形图及数值，便可确定喉返神经的位置，若未出现上述显示，需要继续探测寻找喉返神经[18]。术者根据波形及声音来判断是否探及到喉返神经并能检查其完整性，临床上，甲状腺手术中常规显露喉返神经已逐渐被认为是避免喉返神经损伤的“金标准”[19]。

外科手术是治疗继发性甲状旁腺功能亢进确切有效的方法，且自体移植成活率较高，能有效缓解了甲状旁腺功能亢进患者的临床症状。神经监测仪下的手术治疗，有效减少了术后声音嘶哑、神经损伤等并发症的发生率，减少患者的住院频率，缩短住院天数，减轻经济负担，提高生活质量。但SHPT患者术后仍需继续长期反复透析，仍有移植甲状旁腺复发的可能，需做好出院指导，告知患者长期定时回院复查，减少并发症的发生。