肌钙蛋白I、脑钠肽联合Tei指数在新生儿心肌损伤的价值

新生儿窒息是影响我国新生儿死亡率和致残率的主要原因之一，发生率在国外为5.0%～6.0%，国内为4.7%～8.9%[1]。随着围产医学的进步与推广，新生儿窒息的发生率和病死率逐年下降，但窒息后多脏器功能损害仍不少见[2]，其中最突出的是缺氧缺血性心肌损伤，甚至出现心力衰竭[3]。新生儿窒息后心肌损害的临床表现无特异性，需要通过客观检查早期发现心脏功能的异常。心脏型肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB isoenzyme，CKMB）是目前诊断心肌损伤敏感度和特异度较高的指标[4]，但心肌酶在出生时较高，存在一定假阳性率。本研究联合检测血清肌钙蛋白（cardiac troponin I，cTnI）、血浆脑钠肽（brain natriuretic petide，BNP）及心脏Tei指数在新生儿窒息后心肌损伤中的临床意义，为新生儿窒息后心肌损害的早期诊断和治疗提供更多依据。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选取无锡市儿童医院新生儿科2013年1月—2015年12月收治住院的符合研究条件的60例足月窒息新生儿作为窒息组，根据窒息程度的不同，将其分为轻度窒息组（30例）和重度窒息组（30例）；选取同期我院非窒息足月新生儿30例作为对照组。所有入组的新生儿的出生体质量在2 800～3 980 g，胎龄在37～41周。新生儿窒息、新生儿窒息合并心肌损伤的诊断标准均参照《实用新生儿学（第4版）》。窒息组除外先天性心脏病、严重感染。对照组均无围产期缺氧，除外先天性心脏病、电解质紊乱及严重感染，孕母无妊娠期合并症。轻度窒息组：男17例，女13例，平均出生体质量（3 232.2±318.1）g，平均胎龄（38.6±1.7）周。重度窒息组：男15例，女15例，平均出生体质量（3 360.6±356.3）g，平均胎龄（38.8±1.6）周。对照组：男16例，女14例，平均出生体质量（3 313.1±302.5）g，平均胎龄为（39.0±2.2）周。三组在男女性别比、出生体质量、胎龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

窒息组治疗前（出生后24 h内）及治疗后（出生第7天）、对照组入院当天分别检测血清cTnI、CK-MB、血浆BNP。cTnI、BNP采用罗氏公司Elecsys 2010全自动免疫分析仪，电化学发光法核夹心免疫分析法测定。CK-MB的检测采用美国贝克曼LX20全自动生化分析仪及原装配套试剂进行检测。各组均在抽血当天行心脏彩超检查。使用仪器：Philips IE33型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2～4 MHz。测量左右室等容收缩时间（ICT）、等容舒张时间（IRT）及射血时间（ET），计算心室Tei指数：按公式Tei=（ICT+IRT）/ET，各测5个心动周期取其平均值。窒息组统一采用三支持三对症的治疗方案，营养心肌采用1，6-二磷酸果糖、磷酸肌酸钠等药物治疗。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料采用（均数±标准差）表示；偏态分布资料用中位数表示；计数资料组间比较，采用χ2检验。计量资料各项指标时间点的变化采用重复测量设计方差分析，对资料进行正态性及球对称性检验，两两比较采用t检验，不满足球对称性条件时，使用Greenhouse-Geisser（G-G）方法的球对称系数进行校正。以P＜0.05为差异具有统计学意义。相关性分析采用Pearson相关性分析。检验标准定为0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 急性期三组血清cTnI、CK-MB、血浆BNP及心脏Tei指数的比较

急性期轻度窒息组和重度窒息组新生儿血清cTnI、CK-MB、血浆BNP水平及心脏Tei指数与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。重度窒息组血清cTnI、CK-MB、血浆BNP及Tei指数高于轻度窒息组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 窒息组治疗前后血清cTnI、CK-MB、血浆BNP及心脏Tei指数的比较

窒息组新生儿恢复期血清cTnI、CK-MB、血浆BNP及心脏Tei指数较急性期下降，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 窒息组新生儿血浆BNP与血清cTnI、CK-MB、心脏Tei指数的相关性的比较

轻度窒息组新生儿血浆BNP与血清cTnI（r=0.762，P＜0.05）、CK-MB（r=0.483，P＜0.05）、心脏Tei指数（r=0.540，P＜0.05）呈正相关；重度窒息组新生儿血浆BNP与血清cTnI（r=0.612，P＜0.05）、CK-MB（r=0.729，P＜0.05）、心脏Tei指数（r=0.680，P＜0.05）呈正相关。

表1 急性期三组血清cTnI、CK-MB、血浆BNP及心脏Tei指数的比较（±s）

表1 急性期三组血清cTnI、CK-MB、血浆BNP及心脏Tei指数的比较（±s）

注：＊轻度窒息组与重度窒息组比较，差异具有统计学意义（cTnI、CK-MB、血浆BNP及心脏Tei指数比较，t值分别为4.65、3.15、3.32、4.58，P＜0.05）；#轻度窒息组与对照组比较，差异具有统计学意义（cTnI、CK-MB、血浆BNP及心脏Tei指数比较，t值分别为6.75、5.88、4.06、3.29，P＜0.05）；△重度窒息组与对照组比较，差异具有统计学意义（cTnI、CK-MB、血浆BNP及心脏Tei指数比较，t值分别为t=9.68、7.90、6.19、5.01，P＜0.05）。

轻度窒息组 30 1.24±0.38＊# 72.42±43.68＊# 108.30±60.51＊# 0.43±0.11＊#重度窒息组 30 2.80±0.45＊△ 103.71±58.32＊△ 148.72±63.22＊△ 0.56±0.13＊△对照组 30 0.16±0.12#△ 42.19±19.25#△ 39.62±17.16#△ 0.32±0.09#△F值 - 12.81 10.12 7.63 5.38 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组新生儿治疗前后血清cTnI、CK-MB、血浆BNP及心脏Tei指数的比较（±s）

表2 两组新生儿治疗前后血清cTnI、CK-MB、血浆BNP及心脏Tei指数的比较（±s）

急性期 1.24±0.38 72.42±43.68 108.30±60.51 0.43±0.11 2.80±0.45 103.71±58.32 148.72±63.22 0.56±0.13恢复期 0.52±0.16 41.81±16.35 59.18±21.35 0.33±0.19 0.91±0.36 58.31±32.60 73.40±35.72 0.36±0.10 t值 4.76 3.62 4.28 2.50 17.96 3.72 5.12 3.67 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

新生儿窒息是导致新生儿死亡及致残的主要原因之一[5]。窒息早期，机体发生体内血液重新分布，为保证心脑重要器官血流量，肾脏、皮肤、胃肠等器官血管收缩，血流减少；同时心肌收缩力增加、心率增快，心输出量增加，维持心脑血流灌注，此时机体处于代偿阶段；若缺氧持续存在，机体最终转化至失代偿状态，心肌功能受损，导致心肌收缩力下降，心输出量减少，甚至出现心力衰竭，最终导致多脏器功能衰竭[3]。心肌细胞受损后细胞通透性增加，使心肌酶及肌钙蛋白等释放增多，并与窒息程度正相关。其中CK-MB主要存在于心肌细胞胞浆内，在心肌损伤4～8小时活性开始上升，12～24小时达高峰，且其升高程度与心肌受损程度呈正相关，但由于正常新生儿心肌酶活性在出生时较高，存在一定假阳性率[6]。本研究显示对照组新生儿CK-MB水平较参考值范围升高，窒息组新生儿血清CK-MB水平与对照组比较差异显著，并且上升程度与窒息水平相关，与既往研究结果一致[7]。cTnI被认为是目前最有心脏特异性的心肌损伤生化标志物，在血清中维持时间较长，联合其他心肌损害指标确诊率更高，是检测心肌损害的“金标准”[8]。SIMOVIć等[9]研究结果也表明新生儿窒息程度越重，血清cTnI水平越高，心肌损伤程度越重。本研究表明监测血清cTnI水平可以判断心肌损害程度、评估治疗效果。超声心动图能详细显示心脏大小、血流状态及功能改变，是目前评价心脏功能最常用的测量手段[10]。Tei指数是由日本学者Tei C提出的一种综合评价心脏收缩与舒张功能的新指标，Tei指数不依赖心脏几何构造，特异度高。目前Tei指数已用于评价川崎病、病毒性心肌炎等疾病的心功能变化。本研究与Ichihashi K等[11]研究结果一致，说明在评价窒息后心肌受损患儿心功能方面，Tei指数具有准确、敏感、简便易行等优点。BNP是多肽类心脏激素，是反映左室舒张末压的血流动力学指标，可准确反映左心室功能变化，受心室负荷和室壁张力的改变刺激而增高[12]。当心室容量增大、压力负荷及室壁张力增加时，可促使BNP的合成与分泌。心力衰竭时血浆BNP水平随病情严重程度明显升高，也是心力衰竭患者出院后死亡或心血管事件再发生最强的独立预后指标[13]。在心肌梗死的研究中，BNP的升高也与心肌梗死出现时间和程度相关[14]。本研究结果显示窒息组新生儿BNP水平较对照组显著升高，重度窒息组BNP水平高于轻度窒息组，表明新生儿窒息后血浆BNP水平升高，并与窒息程度相关。本研究还显示BNP水平同cTnI、CK-MB水平、心脏Tei指数呈正相关，表明BNP水平能反映新生儿窒息患儿心肌损伤及整体心功能情况，联合检测BNP与cTnI、CK-MB、心脏Tei指数可提高心肌损害的早期诊断水平，同既往研究结果相仿[15]。经过治疗后，窒息组患儿BNP水平较治疗前均有所下降，提示经过综合治疗，受损的心肌细胞及患儿的心功能得到逐渐好转。

综上所述，窒息后心肌损伤新生儿急性期血清cTnI、CKMB、血浆BNP水平及Tei指数明显升高，并与窒息程度呈正相关。血清cTnI水平对心肌损伤的敏感度高、特异性强，心脏Tei指数可准确反映心脏收缩和舒张功能；血浆BNP是能全面反映窒息新生儿心功能损伤的标志物。联合检测血清cTnI、血浆BNP及心脏Tei指数可早期、全面评估新生儿窒息后心肌损伤及心功能情况、评估疗效。本研究样本量小，为单中心研究，未能长期随访患儿预后转归情况，其代表性仍有待在今后研究中进一步验证。