优质护理在难治性产后出血介入治疗中应用效果临床研究

产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血量超过500 ml者，是分娩严重并发症，居我国孕产妇死亡首位，发生率占分娩总数3%～5%。难治性产后出血是指采取宫腔填塞、子宫收缩药物、持续子宫按压等一线保守治疗仍然不能止血，需要手术结扎血管、介入动脉栓塞（transcatheter aiterial embolization ，TAE），甚至子宫切除的严重产后出血[1]。TAE治疗难治性产后出血具备微创、止血快而可靠、可保留人体器官功能等优点，对这些难治性产后出血产妇在进行TAE治疗围术期给予优质护理能提高介入治疗效果[2]。2007年7月—2017年12月，对100例难治性产后出血产妇进行TAE治疗同时实施优质护理，取得满意的临床效果，现研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 选取2007年7月—2017年12月我科进行经导管动脉栓塞（TAE）介入治疗的难治性产后出血产妇100例作为研究对象。出血原因有宫缩乏力、胎物残留、软产道裂伤、胎盘粘连、前置胎盘、胎盘植入等。将其随机分为研究组（50例）与对照组（50例）。其中，研究组年龄23～42岁，平均（26.0±3.6）岁，孕周37～42岁，平均（39.7±2.9）周，产后平均出血时间为（4.0±1.6）天，平均出血量为（2 635±326.2）ml，平均血红蛋白浓度为（77.7±11.6）g/L；阴道自然分娩30例，剖宫产20例；初产妇35例，经产妇15例，教育背景专科以上学历45例；对照组年龄21～45岁，平均（26.0±4.7）岁，孕周37～43岁，平均（38.1±3.4）周，产后平均出血时间为（4.0±2.2）天，平均出血量为（2 679±296.7）ml，平均血红蛋白浓度为（76.8±13.4）g/L；阴道自然分娩32例，剖宫产18例；初产妇37例，经产妇13例，教育背景专科以上学历44例。两组患者的基本信息和出血原因等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 纳入标准 一线保守治疗仍然不能止血的难治性产后出血的产妇，如：（1）子宫收缩乏力；（2）中央型前置胎盘；（3）严重软产道撕裂伤，缝合治疗失败；（4）剖宫产术后致难治性产后出血；（5）疤痕子宫所致的难治性产后出血。

1.1.3 排除标准 （1）DIC凝血功能障碍；（2）合并精神疾病，不能配合者；（3）生命体征极度不稳，不能搬动者；（4）其他不能介入，如对比剂过敏等；（5）有严重的心、肝、肾功能障碍者。

1.2 设备和材料

1.2.1 设备 德国西门子公司多排螺旋CT机和大平板DSA机。

1.2.2 药品和材料 5F猪尾巴导管，专用的5F子宫动脉导管，泰尔茂0.035超滑导丝，泰尔茂Progrest微导管系统。栓塞剂选用 明胶海绵颗粒、弹簧圈。

1.3 子宫动脉介入栓塞治疗方法

TAE Seldinger穿刺股动脉，常规行腹腔动脉下段、髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉、子宫动脉、卵巢动脉造影，依据对比剂外渗重点观察内容：子宫供血动脉类型及其走行、出血部位及责任动脉和流速，有否危险吻合等。导管超选到责任供血动脉（必要时使用微导管）应用栓塞剂栓塞，完毕后造影证实责任动脉栓塞可靠，常规压迫包扎止血。

1.4 护理方法

在积极抗休克的同时，对照组产妇实施传统的常规护理措施，研究组实施优质护理干预，具体优质护理措施如下。

1.4.1 术前优质护理 重点是心理护理，难治性产后出血产妇由于对介入栓塞手术了解很少，故均存在恐惧、焦虑、紧张，担心切除子宫而失去生育能力，有的甚至有濒死感，这种情况不利于休克的抢救，因此，护理上针对产妇的教育背景、家庭经济状况、社会地位等不同情况制定个体化的优质护理方案，重点介绍术前备皮、保留导尿等的意义，以及介入栓塞手术的过程及其优点，如微创、迅速、安全、高效、可重复、可保留子宫、不影响以后的生活质量等，目的是让产妇对栓塞手术具备足够的信心、自愿配合介入手术。

1.4.2 术中优质护理 重点是手术过程中产妇管理和情感干预，保证手术顺利进行，保持一对一的实时沟通、对话，分散产妇注意力、放松机体、消除恐惧、主动配合摆体位、局麻、介绍介入手术的进展情况。

1.4.3 术后优质护理 重点是术后疼痛管理计划和心理教育，促进康复，减少并发症，（1）生命体征监护等基础护理；（2）穿刺点的护理、介绍穿刺下肢制动的科学道理和方法；（3）观察阴道流血及恶露情况并及时处理；（4）促进子宫收缩，观察宫底高度及硬度，具体措施：按摩子宫压迫宫底、按摩刺激乳头、新生儿吸吮乳头以利于提高激素分泌和宫腔内积血的排出；（5）疼痛护理，与产妇实时沟通，介绍介入栓塞术后疼痛的理由及可能持续的时间，消除恐惧心理。

1.5 观察指标

（1）介入栓塞术中止血所需时间；（2）手术时间；（3）手术成功率；（4）住院时间；（5）再出血、宫腔感染、排卵延迟等并发症发生率；（6）治愈率；（7）出院3个月产妇满意度。

1.6 疗效和满意度评价[3]

（1）介入手术栓塞治疗结果分为显效、有效和无效。显效：手术完成5 min内出血停止，1天内没有出血、宫体粘连或感染等症状；有效：手术完成后15 min内出血停止，1天内宫底有少量出血，无宫体粘连或感染等症状；无效：手术完成30 min后出血未停止；治愈率=（显效+有效）/总例数×100%；（2）满意度评价 应用问卷调查法，结果分为满意、比较满意和不满意。

1.7 统计学分析

采用SPSS 22.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的观察指标比较

研究组产妇所需术前准备、手术时间、术中止血所需时间、住院时间均短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者的术后并发症比较

研究组未出现术后并发症，对照组5例于栓塞后第3天再次出血，予以子宫切除止血，10例宫腔感染，15例排卵延迟，对照组并发症发生率高于研究组，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者治疗效果比较

研究组治疗有效率高于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.4 两组产妇出院后3个月满意度调查结果比较

两组产妇出院后3个月满意度调查结果比较，研究组的满意度高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 优质护理产生背景和作用

从医学史的纵向看，人类医学模式经历了巫医模式、自然哲学医学模式、机械论医学模式、近代生物医学模式和现代生物-心理-社会医学模式（现代医学模式）。生物医学模式是以疾病为中心，只关注病不关注人，或者说只注重人的生物属性，而忽略了人的社会属性，导致了医学人文的缺失，只注重生物医学方面的诊治，也被称为“诊断-治疗”模式，这种模式下护士是配角，医生是主角，护士只是医生医嘱的执行者，护理就是简单的操作“技师”，而现代医学模式是以人为本、以患者为中心的核心理念，更关注患者的社会属性和人文关怀，是“预防-诊断-治疗-护理-康复教育”模式[2]，这种模式下护理和诊疗同样重要，医生和护士都是主角，护理的职能不再是“技师”，而是真正意义上的“护师”，因此，整体护理和优质护理应运而生，其理念强调的是以患者为中心，整体提升和深化护理治疗的内涵，由被动护理变为主动护理，以个性化护理、基础护理、全面护理为基础，使护理更加专业和全面，紧紧围绕患者的需求，提高治疗质量，制定方便措施，保证患者安全，协助平衡患者的心理，取得患者及家属的配合与支持，以优质护理的质量来提高患者与社会的满意度，是治疗的重要组成部分，是贯彻患者入院、诊断、治疗、出院、康复、健康教育和随访的全过程。

表1 两组观察指标比较（±s）

表1 两组观察指标比较（±s）

研究组 50 23.0±3.1 27.0±1.1 5.9±2.3 14.1±2.2 3（6）对照组 50 39.0±1.7 55.0±3.2 7.7±2.4 21.0±1.4 34（68）t/χ2 值 - 32.000 58.511 3.829 18.710 41.227 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 两组治疗效果比较 [n（%）]

表3 两组产妇出院后3个月满意度调查结果比较 [n（%）]

3.2 优质护理应用于产科临床的效果

随着原国家卫计委在2010年在全国范围内开展“优质护理服务示范工程”活动以来[4]，我国大量文献报道优质护理在产科产后出血治疗中的应用效果，徐伟诊、和宁雁、林丽群的各自临床对比研究结果显示实施优质护理措施干预的观察组产妇产后出血的发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），观察组产妇对临床诊疗的满意度高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）[5-7]；冯晶、陈杰丽、刘秀梅、安桂玲的研究报道给予优质护理的产妇与对照组比较能明显提高总有效率，同时降低并发症的发生率，差异具有统计学意义（P＜0.05）[8-11]；本研究结果：（1）在围术期，予以优质护理的研究组产妇的治愈率（总有效率）和出院3个月随访对临床诊疗的满意,高于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；（2）研究组并发症发生率为0%，低于对照组（60%），两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。可见，本研究与国内文献报道结果相同。

有关在介入治疗难治性产后出血中实施优质护理干预的研究报道，陆英、周伟伟、邓肖莲的研究结果显示优质护理干预可以提高介入治疗产后出血栓塞成功率、缩短止血时间和总住院天数[12-14]；本研究结果：在围术期予以优质护理的研究组术前准备时间、介入手术时间和止血所需时间均低于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）； 因此，本研究结论是在围术期对产妇给予优质护理可以提高手术效果和效率。

综上所述，优质护理在产科临床应用，尤其在介入治疗难治性产后出血中，产妇可以得到连续的、整体的和个体化的护理服务，提高产妇对诊疗的满意度。

3.3 本研究的不足之处及展望

临床研究的样本量较少，可能产生偏倚，有待在未来的护理临床工作中采取多中心随机对照研究（RCT），取得更高级别的循证医学证据。在未来的产科临床优质护理工作中应当注重介入手术室、病房的护士的专业素质[15]，或者说，应当加强护理团队的专业化，重点是医学心理学、医学人文精神、职业精神、具有同理心和风险意识等，以便进行有效沟通规避风险，因为护士通过对患者的心理等护理评估进行有的放矢的心理干预能明显提高患者的治疗效果和满意度，改善医患关系[15]。