可视喉镜在经鼻气管插管教学中的应用

在麻醉科临床工作中，经鼻气管插管是麻醉医生必须掌握的技能，也是麻醉专业住院医师专科培养的重要教学内容之一[1-2]。如何有效的开展临床教学，以及如何提高学员的成功率和满意度，是每一位临床带教老师所关注的热点。可视喉镜作为近年来新兴的气管插管设备，已经被广泛的应用于临床经口气管插管的操作[3]。但关于可视喉镜应用于经鼻气管插管的研究尚不多，经鼻气管插管的教学研究则更少。本研究通过比较可视喉镜与传统喉镜这两种方法应用于经鼻气管插管的教学，从几方面进行教学效果的比较，希望为经鼻气管插管的教学提供一定参考，并对住院医师规范化培训提供一些新思路。

1 对象与方法

1.1 实验对象

选择2016年10月—2017年6月在我院麻醉科进行住院医师规范化培训的住院医师20人作为研究对象。住院医师之前均进行过经口气管插管培训，但未接受过经鼻气管插管培训。按照随机数字表，将学员编号并随机分为两组，每组各10人。A组接受可视喉镜培训，可视喉镜采用UE可视喉镜；B组接受普通喉镜培训，采用Macintosh普通喉镜。

1.2 实验方法

1.2.1 理论知识教学及授课 参加学员均进行统一的理论知识授课。由带教老师详细的讲解经鼻气管插管的适应证、禁忌证和并发症。带教老师边操作边讲解鼻腔准备及导管通过鼻腔的操作方法：患者取仰卧位，应用麻黄碱和1%丁卡因浸润棉签，使用棉签轻柔浸润鼻腔黏膜，达到收缩鼻膜血管、扩大鼻腔的作用。男性和女性患者分别使用内径为6.5 mm、6.0 mm的钢丝加强型气管导管进行经鼻气管插管。用利多卡因凝胶对气管导管前段进行充分润滑。常规快速诱导后，选择患者较为通畅的一侧鼻孔。导管斜面朝向鼻甲，轻轻经一侧鼻孔置入导管，导管顺入鼻孔1 cm后将导管与面部垂直缓慢轻柔送入，感觉阻力消失时即通过后鼻孔。在讲解过程中，应注意提示操作过程中可能出现的相关问题，例如如何避免鼻出血，如何判断鼻腔内插管受阻部位等。

需要分别讲解两种喉镜的操作方法，并在模拟人上进行演示。UE可视喉镜操作方法为：左手持喉镜，取正中位将喉镜片置入口腔，通过显示屏可见已通过后鼻孔进入口腔的气管导管尖端，随着喉镜片的进入，可依次观察到患者的舌根、悬雍垂及会厌，将喉镜片置于会厌根部，单手上提可视喉镜以便于充分显露声门，推送气管导管将其尖端送入声门，可应用插管钳进行适当辅助。当气管导管套囊通过声门后，将镜片退出，判断插管成功及深度并固定气管导管，插管结束。Macintosh喉镜操作方法大致相同，但无显示屏，需要直视下操作。注意讲解两种喉镜的区别，以及操作中的注意事项，避免损伤。

1.2.2 教学录像及典型病例图片的培训 全体学员观看经鼻气管插管教学录像。由带教老师准备典型病例的图片进行讲解。并根据病例特点提出操作过程中可能遇到的困难，激发学员学习兴趣，启发思维，鼓励学员提出问题，结合以问题为中心的教学模式，帮助巩固教学效果。

1.2.3 模拟人培训 所有学员均需在模拟人上进行反复操作练习，在操作过程中遇到问题可进行分组讨论，并由带教老师进行纠正后再次重复操作，最终要求所有学员通过考试合格。

1.2.4 临床操作 两组住院医生分别在两位经过规范化带教培训的带教老师指导下为临床手术患者行经鼻气管插管，每人3例。入选患者的标准为：择期手术需行经鼻气管插管全麻患者，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄24～62岁。排除标准为：颈部活动受限、张口度受限以及颌面部畸形等可疑困难气道患者；合并严重心肺疾病的患者。A组采用UE可视喉镜，B组使用Macintosh喉镜。学员为患者实施插管一次即成功，视为首次成功；为同一患者实施插管时第一次失败、第二次成功时，视为成功；两次均不成功视为插管失败，改为带教老师操作。

1.3 判断指标

记录开始置入导管至通过后鼻孔时间（导管通过鼻腔时间），以及通过后鼻孔后至气管插管成功时间（喉镜操作时间）。记录学员为每位患者经鼻气管插管的首次成功率和总成功率。于学习结束后，向学员发放调查问卷，了解学员对教学的满意度和操作的自信度等情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 操作时间

A组导管通过鼻腔时间和喉镜操作时间分别为（20.0±4.6）s和（41.8±9.1）s，B 组为（20.3±4.5）s和（53.2±17.0）s，两组导管通过鼻腔时间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组可视喉镜组喉镜操作时间短于B组普通喉镜组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 插管成功率

A组可视喉镜组学员首次插管成功率为76.7%，总成功率为90.0%；B组普通喉镜组首次插管成功率为46.7%，总成功率为63.3%。两组相比，A组可视喉镜组经鼻气管插管的首次插管成功率和总成功率均较普通喉镜组有所增加，其差异具有统计学意义（χ2=4.512，4.565，P＜0.05），见表1。

2.3 调查问卷评分

两组学员调查问卷评分结果显示，A组可视喉镜组在教学满意度和操作自信度的评分均高于B组普通喉镜组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论

随着科技水平的不断进步，可视化技术也越来越广泛的应用于医学以及麻醉领域，为临床工作带来的巨大的突破与进展，也被临床医生所推崇[4]。可视喉镜作为临床麻醉的新型技术工具，在临床工作中已被广泛的应用[5]。虽然应用可视喉镜行气管插管术已经被广大麻醉医师认可，但在气管插管的教学中还不是常规教学内容，用于经鼻气管插管的教学研究则更少[6-8]。经鼻气管插管，是麻醉科住院医生必须掌握的临床技能之一，也是麻醉科住院医师规范化培训中不可缺少的一项内容。但相对于经口气管插管教学，在临床病例的数量上相对较少。如何利用有限的病例资源，更快更好的培养住院医生是教学工作的难点。以往的传统教学方法中，存在诸多原因导致学员在经鼻气管插管的过程中无法看清解剖结构，不能让多位学员同时参与，而且每人观察时间有限。探讨新的更高效的经鼻气管插管的教学模式十分必要[9]。

本研究将UE可视喉镜首次应用于经鼻气管插管的教学中。我们发现，与传统教学方式相比，可视喉镜能够更清晰的显露口腔、声门和气道的解剖结构，从而更有利于学员观察和操作[10]。两组学员在导管通过鼻腔时间的比较中无显著差异，而可视喉镜组喉镜操作时间明显短于普通喉镜组。说明在整个操作过程中，导管置入鼻腔的过程两组学员操作无明显不同，学习过程比较一致，操作遇到的情况和问题也相似。而喉镜操作时间上的差异主要来源于使用喉镜种类的不同，可视喉镜更易操作。同时，可视喉镜组的学员在首次成功率和总成功率上均高于普通喉镜组。究其原因主要为，国产UE可视喉镜前端为高分辨率摄像头，并使用防雾技术，镜柄角度更符合国人的口腔解剖结构，在镜柄端的高清显示屏可显示出即时清晰连续的图像，声门显露更加快速便捷[11]。学员操作时不用直视患者的口腔，只要通过显示图像的引导，定位声门结构即可实施气管插管，在操作中能够随时根据插管的情况进行调整。而传统教学方法中，使用普通喉镜操作，视线容易受到口腔内结构的阻挡，而不能直接观察到喉镜片尖端的位置，容易使气管导管误入食道，从而导致插管失败。可视喉镜便于学员更快、更准确地掌握相关的解剖结构，从而更快地掌握经鼻气管插管的操作要领。

本研究还通过比较两组学员的教学调查问卷评分，显示可视喉镜组在教学满意度、知识掌握度以及操作自信度的评分均高于普通喉镜组。由于普通喉镜首次应用时往往无法理想的完全暴露声门，进而首次插管的成功率降低，还可能引起气管插管相关并发症，从而使学员产生挫折感，降低自信心，影响学习兴趣和积极性。而采用可视喉镜时，能够更轻松简便的暴露声门。同时在操作时可以通过显示屏展示口腔内部图像，以便于带教老师随时观察，了解操作过程及遇到的问题，及时指导并纠正。在提高了插管成功率的同时，有利于学员及时掌握操作要领，了解操作规范，纠正问题，提高自信心，增强成就感，并提高学习的积极性和兴趣。

与此同时，可视喉镜的教学还提供了多位学员同时学习的机会[12]。带教老师或者学员操作的同时，其他学员可以同时观看，互相学习弥补不足，提高了学习的效率。有条件的情况下，可以进行拍照和录像，反复观看研究。可视喉镜的教学更适用于临床病例较少的操作，节约医疗资源。

表1 两组学员教学结果的比较（±s）[n（%）]

表1 两组学员教学结果的比较（±s）[n（%）]

通过鼻腔时间（s） 20.0±4.6 20.3±4.5 0.225 0.823喉镜操作时间（s） 41.8±9.1 53.2±17.0 3.225 0.002首次插管成功（人次） 23（76.7） 14（46.7） 4.512 0.034总成功（人次） 27（90.0） 19（63.3） 4.565 0.033教学满意度（分） 90.8±7.5 74.5±6.4 5.212 0.000操作自信度（分） 83.5±6.3 66.5±7.1 5.684 0.000

综上所述，可视化技术对临床麻醉的发展有巨大的推动作用，同时也为临床麻醉的教学带来了重大的变革，为今后临床麻醉的教学工作开拓了新的思路。可视喉镜在经鼻气管插管教学中的应用具有较好的效果和一定的优势，能够提高教学满意度和学员的操作信心，并使学员更快的掌握该项操作技能。