区域性上下联动建立慢性肾脏病中医健康管理模式的探讨※

张南南孔令新*徐希胜张 红王艳云田朝阳张太柱张俊录

（1 北京市房山区中医医院肾病科，北京 102400；2 北京市房山区佛子庄卫生院内科，北京 102417；

3 北京市房山区长沟卫生院内科，北京 102407）

分级诊疗作为国家医疗卫生工作的重点，将对我国医疗卫生服务体系产生重大影响，而大型公立医院需在适应中不断调整和应对，其中一项重要的应对措施就是主动对口支援[1]。由此，房山区中医医院开展区域性上下联动，培养基层中医药人才；建立全区慢性肾脏病中医健康管理模式，与乡镇卫生机构建立长效协作关系。

随着人口老龄化的进程，慢性病时代到来，慢性肾脏病（CKD）的发病率也随之逐年上升，CKD因其预后差、病程长、经济负担重，已成为世界范围内的重大公共卫生问题。CKD多发病隐匿，是一种较大潜在危险性的疾病，可以进展为尿毒症。统计数据显示，房山区2015年底尿毒症患者透析人数在北京10个郊区县人数中排名第一，我科作为房山区肾内科专业委员单位，2015年底对房山区各个透析室进行统计，发现2015年新进入透析的患者66.7%在发现CKD后3年内进入透析治疗，说明区内对于CKD的早期筛查、规范管理的工作做得还不够。CKD是一个慢性进展性疾病，房山区作为一个以农业为主的地区，农民健康体检意识薄弱，CKD初期症状隐匿，容易被患者忽视；基层医疗人员对CKD的早期识别、治疗时机的把握以及中医调护意识度也亟待提高。中药调理、中医调摄养生、饮食指导及运动疗法等中医健康管理模式，在延缓CKD进展方面有自己的优势。2012年KDIGO指南提出了CKD综合治疗模式：包括对症治疗、心理治疗、精神支持、人文关怀，指出医生、护士以及患者家属构成的团队，在CKD患者管理中非常重要。为了提高房山区域内群众的健康水平和生活质量，急需对CKD进行早期识别、早期防护及病后防复的规范管理，实施人才培养，对区域内基层医疗人员进行相关培训，建立CKD患者中医健康管理模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究于2016年1月1日—2017年5月1日由北京市房山区中医医院肾病科承担建立中心，对22个乡镇中的2个乡镇医疗机构（长沟镇社区卫生服务中心、佛子庄社区卫生服务中心）进行对口帮扶，培养基层中医药人才2人。

1.2 方法 以房山区中医医院肾病科为中心，成立专家团队，制定规范的CKD中医诊疗规范，对2个乡镇卫生机构的医疗人员进行CKD知识培训，内容包括识别高危人群、早期筛查评估、中西医分期治疗、中医调护、双向转诊标准，在这2个乡镇卫生机构建立CKD中医健康管理试点，形成CKD中西医诊治方案及双向转诊流程，完成对乡镇卫生机构的人才培养，建立上下转诊机制，与乡镇卫生机构建立长效协助关系。

1.2.1 完成CKD规范管理流程与方案 房山区中医医院肾病科成立了以孔令新主任医师为中心专家团队，团队成员包括杨东明副主任医师、科室骨干张南南主治医师、王艳云主治医师、田朝阳主治医师、护士长赵亚红副主任护师和王佳丽护师，共同制定了CKD的中医诊疗规范，内容包括CKD的中西医概念、早期筛查人群及筛查项目、病情评估与分期和分期治疗，并邀请了中国中医科学院广安门医院饶向荣主任医师、北京大学人民医院董葆副主任医师对CKD的规范管理流程与方案进行评估完善，制定CKD双向转诊标准及流程图。根据就诊患者需要完善检查项目、病情复杂、临床症状加重、尿蛋白水平增加、肾功能恶化、晚期肾脏病患者病情不稳定等情况制定转诊标准，让乡镇卫生机构在遇到这些患者准备转诊时，有据可循，确保患者安全就医。

1.2.2 培育乡镇卫生机构医疗人员 对2个乡镇卫生机构医疗人员评估调研，进行CKD中医药人才培养。因基层医疗单位检查条件及诊疗水平的限制，对CKD的重视程度不够，CKD患者往往被漏诊。对基层医疗人员需要进行系统的培训，包括识别高危人群、早期筛查评估、中西医分期治疗、中医调护、双向转诊标准，并针对患者病情制定个性化的治疗方案。由北京市房山区中医医院肾病科派出专家团队，参照已制定CKD规范化诊疗流程及方案，对各基层医疗单位选派的医生（2名）进行培训、指导、考核等工作，帮助其突出中医特色，规范诊治CKD。培训形式包括：义诊、会诊、讲座、带教，推广适宜基层医疗人员的中医肾病健康知识。专家团队与基层医生形成师生关系，老师每月下乡讲课及会诊病人1次，学生每周跟老师出诊，由专人负责组织学习、培训及考核等工作的安排。

2 结果

2.1 形成CKD中西医诊治方案及双向转诊流程 CKD中西医诊治方案内容包括CKD的相关概念、早期筛查人群及筛查项目、病情评估及分期和分期治疗，其重点在CKD的中西医分期治疗，把CKD分为1～3a期和3b～5期两个阶段进行不同危险分层的治疗。目的在于使乡镇卫生机构做到认识CKD及其分期，重视CKD的早期筛查，识别高危人群，掌握CKD1～3a期待诊断、治疗、随诊及转诊指征，对于CKD3b～5期患者，由于其病情进展快，尽早交待至上级医院就诊，并制定双向转诊流程图（见图1）方便乡镇卫生机构医师操作。

2.2 完成乡镇卫生机构人才培养计划 乡镇卫生机构医生共计2人参加了CKD中医健康管理知识的培训。通过专家下乡讲座、义诊，及跟师学习，学习小组集体学习讨论等形式，这2位学员对CKD的中医知识、中医临床思维和肾病专科诊治技术水平都有了提高，均通过了我院的规范化考核。因自身能力提高，可独立开展CKD的中西医诊治及随访工作，也为乡镇卫生机构丰富了CKD诊疗项目，使乡镇卫生机构年就诊人次数增加约100人次，增强了乡镇卫生机构的服务能力和慢性病管理能力。

2.3 建立上下转诊机制 与乡镇卫生机构建立长效协助关系 初步建成乡镇卫生机构CKD中医健康管理试点后，开始由各乡镇医疗机构筛查就诊患者，根据转诊流程，有转诊指征的转到上级医院进行CKD健康宣教，需要进一步进行检查的完善检查，进行系统诊治；而乡镇卫生机构要做好首诊、初步筛查、评估高危因素、登记和随访工作。记录患者就诊时情况，包括一般信息、症状体征、就诊经过、既往病史及用药史、化验检查结果、报销种类、舌脉、中医诊断及证候分型等。上级医院定期安排医护人员到乡镇卫生机构进行会诊指导及讲课，检查记录资料情况及随诊患者情况，指导CKD的中医诊疗工作，对出现的问题协商解决，并选择时间进行乡镇卫生机构讲课培训、义诊、会诊；乡镇卫生机构选派2名医疗人员定期到房山区中医医院肾病科参加带教学习。2016年1月—2017年5月佛子庄及长沟卫生院共向我科转诊27人，其中7名非肾病患者转至专科就诊，有16人病情平稳后转至当地随诊。通过指导学习，上下转诊，与乡镇卫生机构建立长效的协作关系，试行推广全区CKD中医健康管理模式。

图1 慢性肾脏病（CKD）双向转诊流程图

3 讨论与展望

CKD患者的管理工作在某些国家和地区取得很大进展，使得很多CKD患者在就诊流程和合理诊治方面得到优化。例如，在香港当患者确诊为CKD开始，就进入了规范管理阶段，根据患者的病情，选择最优治疗方案，当患者病情进展需要进入肾替代时，还可以帮助寻找最优透析方式。香港社区医疗体系非常完善，已建立信息化网络模式，使各个医疗机构不再各自为营，患者双向转诊制度非常完善[2]。CKD的工作重心在管理，在于探索优秀的管理模式。依托房山区中医医院肾病科的CKD中医健康管理模式，是我们正在摸索建立的一种模式，通过指导培训乡镇卫生机构的CKD诊治知识，提高乡镇卫生机构诊治CKD的整体水平；通过建立上下联动的转诊机制，加强信息沟通，遇到问题及时求助上级医院，解决问题后下转到乡镇卫生机构管理。这种模式，合理可行，使CKD患者的诊病过程得到更大的优化，从而改善CKD患者的生活质量，得到合理的中西医诊治，延长生存期，还极大地方便了患者，提高了基层服务水平，保证了医疗服务质量，规避了医疗风险[3]。

本研究尚有不足之处，由于培训乡镇卫生机构人员尚不足，合作的乡镇卫生机构较少，因此我们将本次的研究重点放在了CKD中医健康管理模式的可行性探索上。我们希望借助此模式的推广，能够为乡镇医疗机构顺利开展CKD的中医健康管理创造条件，能够为广大CKD患者提供高质量的服务，最终在全国范围内推广CKD中医健康管理模式。

通过初步研究，认为区域性上下联动培养基层中医药人才建立全区CKD中医健康管理模式合理可行。在未来的研究中，我们将进一步加强与乡镇卫生机构的上下联动，将CKD中医健康管理模式推广到更多的乡镇卫生机构中去，获得更多的研究资料。