急性胰腺炎早期血清SAA、TNF-α的变化与新分类关系的研究

黄尚书 罗莉芸 陈 梅

广东省佛山市高明区人民医院普外科，广东佛山 528500

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一以炎症为特征的疾病，伴有胰腺组织的部分破坏，继发生全身性炎症反应，是外科的常见急腹症[1]。我国于2013年修订了《中国急性胰腺炎诊治指南》[1]，指南将AP分为：轻度急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、中 度 急 性 胰 腺 炎（moderate sereve acute pancreatitis，MSAP）和重度急性胰腺炎（sereve acute pancreatitis，SAP），新指南对 AP 的诊断、治疗有重要的指导作用[2-3]。血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A protein，SAA） 、肿 瘤 坏 死 因 子（Tumor Necrosis Factor，TNF-α）等是组织创伤和炎症反应的敏感指标、对全身性炎症反应具有较好的诊断价值和预警作用。研究显示SAA和TNF-α的变化其相关，尽管新指南颁布施行已有多年，但其与急性胰腺炎新分类的关系报道较少。本课题通过监AP早期病程中血清中SAA、TNF-α的变化，探讨SAA、 TNF-α与新型分期的关系及临床实用价值。

表1 MSAP组与MAP、SAP组的SAA水平比较分析（±s ，mg/L）

表1 MSAP组与MAP、SAP组的SAA水平比较分析（±s ，mg/L）

注：健康人SAA为正常值＜6.8mg/L

组别 n 入院时 入院24h 入院48h 入院72h F P MAP 组 105 358.9±12.4 273.8±11.6 232.5±9.8 82.8±8.5 3.76 ＜0.05 MSAP组 35 769.4±13.2 563.7±12.1 248.8±13.2 98.2±7.8 4.43 ＜0.05 SAP组 25 792.5±14.2 862.9±14.6 862.9±14.6 534.5±11.7 3.86 ＜0.05 F 10.67 11.42 12.34 11.45 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组选自2015年7月～2018年6月本院收治的急性胰腺炎患者共105例，按照最新的诊断标准分为三组：MAP组共105例、其中男65例，女40例，年龄26～85岁。MSAP组35例其中男22例，女13例，年龄30～75岁、SAP组25例。其中男14例，女11例，年龄28～75岁。三组患者恢复顺利，均治愈出院，无死亡病例。三组在年龄、性别上差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 新分类的标准

所有病例均及时明确诊断为急性胰腺炎，其中MAP：无局或者全身并发症，无器官功能衰竭；MASP：伴有局部或者全身并发症，可伴有一过性的器官功能衰竭（48h内恢复）；SAP：伴有持续性的器官功能衰竭（持续48h以上），可累及一个或者多个器官。

器官功能衰竭的评定：呼吸衰竭为PaO2＜60mm Hg或者呼吸机支持；循环衰竭为无循环血量不足或者末梢循环障碍下收缩压＜90mm Hg；肾功能衰竭为肌酐＞300μmol/L，或者尿量＜500mL，或者8h尿量＜180mL，或者需要透析治疗；中区神经系统功能障碍在不使用镇静剂下Glasgow评分＞6分，或者突发意识错乱、精神失常；肝功能衰竭为血清总胆红素＞100μmol/L，或者ALP＞正常上限的3倍；血液系统为WBC＜2×109/L，红细胞比容＜20%，血小板＜40×109/L。

1.3 方法

所有组患者后均给予禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌和胰酶活性、补液以及预防感染等综合治疗，三组患者入院后的3d内均未进行手术、介入手术等治疗。分别于入院时、入院后24h、48h和72h抽取外周血检测SAA、TNF-α。SAA定量测定采取乳胶增强速率散射比浊法，TNF-α采用放射免疫法检测。

1.4 统计学方法

统计分析应用SPSS16.0统计软件进行分析。检验指标采取计量资料，以（）表示，组间计量资料采用方差分析，组间的两两比较以q检验，以P＜0.05为组间差异有统计学意义。描述MAP、MSAP、SAP三组患者在入院72h内SAA、TNF-α的变化及趋势，分析MSAP组与MAP组、SAP组同期SAA、TNF-α水平有无显著性差异。

2 结果

2.1 急性胰腺炎三组患者不同时期血清SAA（mg/L）水平比较

三组病例入院时所有AP组均明显异常升高；其中入院时MSAP组与MAP组比较，两组差异有统计学意义（P＜0.05），而MSAP组与SAP组比较，两组差异无统计学意义（P＞0.05）；入院48h时MSAP组与MAP组比较，两组差异无统计学意义（P＞0.05），但与SAP组比较，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；入院72h时MSAP组与MAP组比较，两组差异无统计学意义（P＞0.05），但与SAP组比较，两组差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 急性胰腺炎早期病程中SAA的变化趋势

根据SAA时间趋势图，入院时所有AP组均明显异常升高，MSAP、SAP升高明显，随病程发展，72h内 MAP、MSAP、SAP组均逐渐下降，48h内MSAP组迅速显著下降，而SAP组下降不明显。入院48h后与MAP组已经无显著性差异，与MSAP病程变化紧密相关，见图1。

表2 MSAP组与MAP、SAP组的TNF-α比较分析（±s ，mg/L）

表2 MSAP组与MAP、SAP组的TNF-α比较分析（±s ，mg/L）

注：健康人TNF-α为正常值＜8.10mg/L

组别 n 入院时 入院24h 入院48h 入院72h F P MAP组 105 9.10±0.38 9.35±0.46 8.32±0.36 8.12±0.43 2.52 ＞0.05 MSAP组 35 13.97±0.24 13.48±0.48 12.68±0.53 9.45±0.51 3.45 ＜0.05 SAP组 25 14.23±0.76 15，78±0.68 16.43±0.62 16.45±0.63 2.97 ＞0.05 F 12.43 14.32 13.45 12.54 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

图1 急性胰腺炎入院72h内SAA-时间趋势

2.3 急性胰腺炎三组患者不同时期血清TNF-α（mg/L）水平比较

入院时MSAP与SAP的TNF-α水平均明显高于正常值；其中入院时MSAP组与MAP组比较，两组差异有统计学意义（P＜0.05），而MSAP组与SAP组比较，两组差异无统计学意义（P＞0.05）；入院48h时MSAP组与SAP组仍然无显著性差异（P＞0.05），MSAP组与MAP组比较，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；入院72h时MSAP组与SAP组才有显著性差异（P＜0.05），而MSAP组与MAP组已经无显著性差异（P＞0.05），见表2。

2.4 急性胰腺炎早期病程中TNF-α的变化趋势

根据TNF-α时间趋势图，可以看出入院时所有AP组均明显异常升高，但随病程发展，72h内SAP组进行性升高，而MAP、MSAP组均逐渐缓慢下降；其中入院48h MSAP与SAP组仍然无统计学上的差异，下降变化不是很明显，72h候后MSAP组才变化明显。相比同期SAA的变化，TNF-α相对滞后。不能及时反应病情的变化。见图2。

3 讨论

图2 急性胰腺炎入院72h内TNF-α-时间趋势

急性胰腺炎是临床常见急腹症之一，其中约20%～30%左右的患者病情严重，病程凶险，总体病死率高达5%～10%，因而AP分类分级对指导临床治疗有重要意义。AP的分级和分类经历了多次修改，从1992年美国亚特兰大专题研讨会到2002年泰国曼谷的世界胃肠病大会于颁布的AP处理指南，再到我国于2003年、2006年、2013到2014年中华医学会外科学分会胰腺外科学组增补和修订发布《急性胰腺炎诊治指南（2014）》，这些指南对指导临床治疗起到了不可估量重要的作用。新指南将传统分类的SAP被细分为MSAP和SAP，核心区别在于脏器功能衰竭的持续时间以48h为界[4]，将传统的SAP分为MSAP和SAP，只有局部并发症和（或）一过性（＜48h）器官功能衰竭者为MSAP，而有持续性（＞48h）器官功能衰竭（或不伴有）局部并发症的为SPA。国内外学者就AP分新标准进行了临床实践研究，发现新标准能更精确地反映AP病情严重程度，更准确地判断预后并指导临床诊疗。MSAP作为一种有别于MAP和SAP的独立类型，以伴有局部并发症和／或一过性器官功能衰竭（≤48h）为特征，病死率较低，预后显著优于SAP，MSAP和SAP患者在平均住院日、ICU入住率、预后、病死率、CT指数评分、SIRS发生率、APACHEⅡ评分、Ranson评分等有显著差异[5]。临床上判断急性胰腺炎严重程度标准多种，如APACHEⅡ评分、Ranson评分、CT严重指数等[6-7]，这些标准都种类繁多，均有相对不足，尤其是操作繁杂不便。目前对与AP相关的病因、发病机制、相关的细胞因子、炎症介质等研究较多[8]。其中就有 TNF-α[9]、SAA[10]、降钙素原[11]、血清表皮生长因子、Se-Cadherin、Ghrelin、白介素-6、内毒素、C反应蛋白、血糖、血钙[12]、甲状腺激素水平等诸多研究，但这些研究较少有与AP新分类相关的报道，尤其与MSAP相关的报道。

SAA是急性相蛋白，受炎性细胞因子的调控，属于组织创伤和炎症反应的敏感指标、对全身性炎症反应具有较好的诊断价值，国内外都对其进行过相关研究，不同程度的反应了急性胰腺炎的相关病程，可以预测到疾病的严重程度[13]。本课题研究表明：在入院时、及入院后24h内，SAA高于正常，SAP极度增高，MAP与MSAP、SAP早期病程中SAA的水平有显著性差异，能够早期反应AP的严重程度。经治疗48h后，MAP、MSAP的血清SAA水平迅速下降，MSAP与MAP无统计学上的差异，但MSAP与SAP仍有显著性差异，表明SAA早期准确反应病情，与AP新分类保持一致，故及时监测SAA水平，对指导临床有重要意义。

TNF-α是一种多功能细胞因子，在AP中它通过细胞毒性作用产生氧自由基及激活核酸内切酶造成细胞凋亡，通过激活各种炎性细胞而产生多种炎症介质，引发细胞自溶、坏死、最后组织出血坏死[14]，据研究其在在急性胰腺炎中可以早期对急性胰腺炎严重程度作出判断[15-16]。本研究显示：入院时所有AP组均明显异常升高，随病程发展，72h内SAP组进行性升高，而MAP、MSAP组均逐渐下降；其中入院时MAP组与MASP组、SAP组均有显著性差异（P＜ 0.05），入院后 48、72h，MSAP组与 SAP组均无显著性差异（P＞0.05）；TNF-α水平变化与SAA的变化不完全相一致。两者相比，SAA更能及早的反应病情的变化，与中度胰腺炎的病程相关，值得临床推广。在AP的早期诊治的过程中，联合检测血清SAA和TNF-α的水平，可以帮助早期判断病情的严重程度，并根据其变化，对指导治疗和预后有重要意义。SAA在早期即反应疾病的严重程度和治疗方面更为迅速、更有意义。