右美托咪定对老年患者吸入麻醉术后认知功能的影响

钟世雄 钟桥生 王胜春

厦门长庚医院麻醉科，福建厦门 361028

老年（＞60岁）患者在全麻下接受腹部、胸部（非心脏）和骨科手术后1周术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的发生率可达25.8%[1]。年龄被认为是发生POCD的一个独立风险因素[2]。POCD的确切病因和具体发病机制目前尚未明确，有多项研究[3-5]表明中枢神经系统炎症反应的激活在POCD中起关键作用，因此，调控围术期机体的炎症反应对防治POCD有重要意义[6]。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）为高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，多项研究[7-10]显示其具有抗炎作用。本研究通过围术期静脉泵注Dex，探讨Dex对老年患者吸入麻醉术后认知功能的影响和可能的机制。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月～2018年2月在我院择期吸入麻醉下手术患者。纳入标准：年龄65～80岁，性别不限，美国麻醉医师协会（ASA）分级 I～Ⅱ级，麻醉时间≥2h。经医院伦理委员会审查批准后，术前与患者和家属签署知情同意书。排除标准：合并中枢神经系统疾病、精神疾病、炎症性疾病、严重心肺功能障碍和肝肾功能障碍以及听觉、视觉障碍影响认知功能评估者。本研究共纳入患者64例，包括腹腔镜结直肠癌根治术17例、胸腔镜肺癌根治术13例、全髋关节置换术19例和胆囊切除加胆总管切开取石术15例，将64例患者采用随机数字表法分为两组：右美托咪定组（D组） 和对照组（C组），每组各32例，D组中男21例，女11例，年龄为（72.3±4.8）岁，体重指数（22.5±1.8）kg/m2，麻醉时间（199.6±22.1）min；C组中男23例，女9例，年龄为（73.1±4.4）岁，体重指数（22.5±1.7）kg/m2，麻醉时间（193.1±23.5）min；两组患者年龄、性别构成、体重指数和麻醉时间的比较差异均无统计学意义 （均P＞0.05） 。

表 1 两组患者MMSE评分比较

表2 两组患者术后POCD发生率和术中副作用比较[n（%）]

1.2 研究方法

术前禁食8h，禁饮2h。患者入手术室后建立外周静脉通路，监测心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）和脑电双频指数（BIS）。麻醉诱导：依次静脉注射0.03mg/kg咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，批号：1161021），0.4μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：1161004），1.5mg/kg异丙酚（广州致和医药有限公司，批号：5C160806）和0.2mg/kg顺式阿曲库铵（葛兰素史克中国公司，批号：HN6C），可视下气管插管后行机械通气，调整潮气量6 ～ 8mL/kg和呼吸频率10-16次/min以维持呼气末二氧化碳分压（EtCO2）30～40mm Hg。麻醉维持：吸入七氟醚（日本丸石制药株式会社，批号：78131）使BIS值维持在45-55，间断追加舒芬太尼0.1μg/kg。手术开始后D组泵注Dex （江苏恩华药业股份有限公司，批号：20161003）1μg/kg的负荷量（10min内），然后再持续泵注Dex 0.4μg/kg.h，直至手术结束前30min；C组给予等量生理盐水。术毕均使用新斯的明40μg /kg和阿托品20μg /kg拮抗残留的肌松作用，拔除气管导管后送入PACU继续观察。术中低血压（收缩压低于90mm Hg），静脉推注苯肾上腺素50μg；术中心动过缓（HR＜45bpm），静脉推注阿托品0.5mg。

1.3 观察指标

分别于术前 1d（T0）、送出 PACU 时（T1）、术后 1d（T2）、术后 3d（T3）、术后 7d（T4）应用简易精神状态量表（MMSE）评估认知功能（评分标准为MMSE总分共30分，术后MMSE的评分低于术前1分以上诊断为POCD[11]）；同时记录麻醉时间和术中低血压、心动过缓的发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS22.0进行统计学处理。计数资料以百分比表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，组内数据的比较采用配对t检验，组间数据的比较采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 两组患者MMSE评分比较

两组患者在送出PACU时、术后1d和术后3d的MMSE评分均较术前1 d显著降低；C组患者术后7d的MMSE评分较术前1 d显著降低；D组患者送出PACU时、术后1d、术后3d、术后7d的MMSE评分显著低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

2.2 两组患者术后POCD发生率和术中副作用比较

D组患者术后1d、术后3d和术后7d的POCD发生率显著低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术中低血压和心动过缓发生率的比较差异均无统计学意义 （P＞0.05） ，详见表2。

3 讨论

POCD是指术前无精神异常的患者受围术期各种因素的影响，在麻醉和手术后出现的人格、认知和社交等方面功能的减退，临床表现为记忆力、注意力、定向力、语言理解能力及抽象思维能力的障碍，同时伴有社会活动能力的减退[2]。POCD可发生在各年龄段的吸入麻醉术后患者，老年患者吸入麻醉术后发生率更高[12]。POCD导致患者住院时间延长，增加患者术后致残和致死风险，严重降低患者的生活质量，增加医疗费用及加重家庭和社会负担，POCD所引起的医学和社会问题日趋严重，所以降低POCD的发生具有重要的医学和社会意义。

POCD的病因和发病机制目前尚未明确，其危险因素主要包括患者自身因素（年龄、基础疾病、术前脑功能状态、受教育程度、遗传）、麻醉因素（麻醉方法、麻醉药物、麻醉深度、术中脑氧饱和度、术后镇痛）和手术因素（手术类型、手术方式、手术时间）等多种因素，已有多项研究[3-5]表明围术期机体的炎症反应，尤其是中枢神经系统炎症反应在POCD的发生中发挥重要作用。围术期因手术创伤等产生的炎症因子引起大脑中胶质细胞和其它细胞发生炎症反应即中枢性炎症，继而这些炎症细胞释放炎症因子、损伤性蛋白和神经毒素等，进而与外周炎症相互协同作用，最后导致认知和记忆相关的神经细胞受损，导致POCD的发生[13]。因此炎症机制是POCD发生发展的重要机制，是临床预防和治疗POCD的重要靶标。临床上可应用药物通过抑制机体的炎症反应来降低POCD的发生。

Dex是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，主要激动α2受体后γ-氨基丁酸A型受体（GABAA）通过抑制突触前去甲肾上腺素的释放和降低突触后膜的兴奋性，产生镇静、镇痛、抑制交感神经活性和抗焦虑等药理学效用[14]，同时可减少麻醉期间全麻药物尤其是吸入麻醉药的用量，临床上常用于辅助全身麻醉。

本研究结果显示，两组老年患者吸入麻醉术后送出PACU时、术后1d、术后3d的MMSE评分较术前1 d显著降低，对照组老年患者吸入麻醉术后7d的MMSE评分较术前1d显著降低，提示手术创伤和吸入麻醉等可引起POCD的发生。本研究同时显示Dex组患者手术开始后泵注Dex 1μg/kg的负荷量（10min内），然后再持续泵注 Dex 0.4μg/（kg·h），直至手术结束前30min，可降低老年患者吸入麻醉术后送出PACU时、术后1d、术后3d、术后7d的MMSE评分，降低术后1、3、7d的POCD发生率，提示Dex减少老年患者吸入麻醉术后POCD发生，其可能的机制是：（1）Dex抑制炎症反应；（2）Dex抑制应激反应[15]；（3）Dex降低血中S100β、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）和神经元特异性烯醇化酶（NSE）浓度[16]；（4）Dex减少全麻药物用量。

综上所述，Dex降低老年患者吸入麻醉术后POCD的发生，其机制可能与其抑制炎症反应和应激反应等有关。