综合护理措施对子宫瘢痕妊娠治疗效果研究

鄢红玉 周凤萍 朱建花

华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科，湖北武汉 430022

子宫瘢痕妊娠是指剖宫术后受精卵或滋养细胞着床与子宫切口瘢痕处，临床上属异位妊娠，发病率较低，具有较高的危险性[1-2]。瘢痕处绒毛与子宫肌层黏连植入导致子宫穿透与子宫破裂，甚至导致患者失去再生育能力。子宫瘢痕妊娠需尽早诊断并治疗，以减少患者大出血及子宫破裂的发生风险；终止妊娠有导致其丧失生育能力的风险，在对患者身体造成较大损伤时也带来较重的心理负担[3-5]。现代医学普遍认为应该将生理治疗扩大为生理-心理-社会的全面医学服务，因此扩大的综合护理措施也尤为必要。本文拟探讨建立关注患者临床、生理及心理各维度的综合护理措施，并评价其效果，以为临床工作的开展提供基线数据与参考资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2012年1月～2015年12月于我院治疗子宫瘢痕妊娠的患者为研究对象，累计从妇产科纳入患者86例，病区2014年1月开始建立综合护理小组，并针对瘢痕子宫妊娠患者建立了配套护理措施，累计纳入人数43例，设为观察组；查阅既往护理资料，于2012年1月～2013年12月与就诊的43例患者作为对照组。患者具体情况见表1。

1.2 护理措施

对照组给予常规护理，主要包括：（1）入院指导：介绍疾病进展、治疗方法及可能的并发症，及注意事项等。（2）术前准备：完善常规检查，清洁穿刺部位，禁水禁食，术前留置导尿管，准备静脉通路与抢救药品。（3）术中护理：监测患者生命体征，观测尿量情况，避免膀胱充盈过度。（4）术后一般护理：监测生命体征，观测阴道出血情况，记录出血量与出血性状，保留导尿管，监测尿量与性状。（5）卧床与有创部位护理：选择适应的体位卧床，观察手术穿刺或切口部位出血或渗血情况，观测足背动脉搏动情况，预防血栓形成。（6）刮宫护理：建立静脉通道，观测生命体征，刮宫完成后输入催产素10U，观测阴道出血情况与性状、组织排出与性状。（7）并发症监测与护理：①术后镇痛，首选弱阿片类药物。②为患者制定终止妊娠后的个性化食谱。③发热护理。一般为低热，通常＜38.5℃，采用乙醇擦浴进行物理降温，高热者予以药物降温。（8）院外康复指导，定期对随访，监测患者血清β-HCG水平，监测腹痛、阴道出血的症状恢复情况。嘱患者禁止性生活至症状消失，进行严格避孕，指导患者进行康复锻炼。

表1 患者一般情况

观察组在常规护理措施基础上增加以下护理措施：（1）住院环境优化。住院期间室温保持在25℃，以利于患者血液静脉回流，减少由于温度不适导致的血管痉挛；保持房间舒适、干燥与清洁；保证室内光线柔和且无强光；控制病房内家属及患者数量，根据患者个人特点调整病床。（2）健康教育与手术指导，大多数瘢痕子宫妊娠患者均有生育需求，终止妊娠给患者带来较大的心理压力，且患者对疾病应对及再次妊娠的知识掌握相对局限，因此，护理组根据瘢痕子宫妊娠患者在不同时期特征加以个体化引导。包括①由富有丰富临床经验、沟通能力较强的护理人员介绍疾病发生原因、可能存在的并发症与不良事件，介绍应对方法及配合治疗及随访的注意事项；重点让患者了解治疗创伤小、效果好且恢复快。对有再生育需求的患者介绍再次妊娠的时间与医疗干预。②术中陪护，缓解患者不良情绪，与患者交谈，给予鼓励与安慰，分散其注意力，可给患者配置耳机播放音乐；术中巡回护士全程陪护，通过话语或肢体语言给予其鼓励，增加其安全感，指导术中患者进行缓慢平静规律的深呼吸，做好保暖措施，减少热量丢失，预防不良反应。③术后指导，针对患者术后具体情况，告知相应疾病的后续治疗措施及自我护理方法，引导家人或照料人员进行配合。对患者解释术后症状及并发症的产生，引导患者积极配合治疗及措施。④性生活指导，告知性生活注意事项，缓解双方心理压力，告知患者避孕方法与避孕措施，介绍不同的避孕措施，包括宫内节育器、短效或长效避孕药物等避孕方法及其优缺点。（3）心理干预，了解不同时期患者心理状况，树立治疗信心，争取到患者对治疗方案的配合。观测患者心理状态变化情况，对有焦虑及抑郁情绪出现者及时进行沟通与辅导，缓解负面情绪。对无法再生育或不宜再次妊娠者进行适当的心理干预，给予情感支持。

1.3 观测指标

本次研究主要观测指标[4-5]：（1）术前应激指标：心率、血压及焦虑评分，采用焦虑自评量表（SAS）焦虑情况；（2）血清β-HCG水平及变化情况；（3）术后症状的恢复情况，包括腹痛消失时间、阴道出血消失时间、子宫下段回声异常消失时间；（4）并发症的发生：包括阴道不规则出血、腹痛、胃肠道反应与疾病复发；

SAS评分标准[6]：按照中国常模结果，SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS21.0对数据进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前应激情况

术前一天及术前1h测量患者心率、收缩压及焦虑评分，结果显示，患者在术前1d心率、收缩压及SAS评分均不存在统计学差异，术前1复测结果显示，对照组心率、收缩压及SAS评分均高于观察组（P＜0.05）。见表2。

表2 患者术前应激状况（±s）

表2 患者术前应激状况（±s）

组别 心率（bpm） 收缩压（mm Hg） SAS评分（mm Hg）术前1d 术前1h t P 术前1d 术前1h t P 术前1d 术前1h t P观察组 76.3±7.1 84.2±5.4 3.256 ＜0.001 131.8±9.2 148.2±10.2 3.956 ＜0.001 44.5±6.3 46.2±7.2 2.954 ＜0.001对照组 78.2±6.8 91.5±6.5 3.024 ＜0.001 128.8±10.4 157.2±9.6 3.865 ＜0.001 45.8±5.8 50.4±6.1 2.359 ＜0.001 t 1.267 5.664 1.417 4.213 0.995 2.918 P 0.209 ＜0.001 0.162 ＜0.001 0.322 0.005

表3 患者术后相关功能变化（±s，d）

表3 患者术后相关功能变化（±s，d）

组别 n 血清β-HCG恢复正常时间 阴道出血消失时间 子宫下段回声消失时间 月经恢复正常时间观察组 43 36.4±9.6 38.5±9.8 32.6±7.8 64.5±19.7对照组 43 39.2±11.8 44.2±8.7 41.8±12.3 78.5±17.6 t 2.320 2.852 4.142 3.475 P 0.231 0.006 ＜0.001 ＜0.001

2.2 患者术后相关指标变化

观测观察组与对照组血清β-HCG恢复正常、子宫下段回声消失、阴道出血消失时及月经恢复正常时间。见表3。

2.3 术后并发症的发生

观察组阴道不规则出血、胃肠道反应与腹痛并发生例数17例，累计25例次，发生率39.5%；对照组发生并发症例数32例，累计48例次，发生率74.4%，观察组发生并发生比例低于对照组（χ2=10.673，P=0.001）。见表 4。

3 讨论

子宫瘢痕妊娠是一种相对罕见的异位妊娠，近年由于剖宫产比例大幅增高，其发病率也相应增高，数据显示，瘢痕妊娠占异位妊娠的0.15%[7-9]。子宫瘢痕处的再次妊娠时，滋养动脉侵犯子宫肌层且不断生长，尽管现有治疗的进步可有效减少患者死亡、大出血的不良事件的出现，但也存在终止妊娠后失去再生育能力、症状恢复缓慢等问题。

UAE作为一种近年得到推广的治疗方式，其护理问题也是临床关注的重点。由于瘢痕子宫手术具有一定的特殊性，患者生理及心理均存在承受者巨大的压力。传统医学模式的转变问题尽管在近年已经得到临床医学界的广泛认同，对于护理人员而言，除在关注患者躯体病痛外，也应照顾其生理及心理的舒适感[10-12]。对于手术患者而言，其心理支持需求往往更高，综合护理在关注临床服务的同时，以患者为中心，维护其个人权益，将患者心理与生理视为可相互影响及转化的关系，将对患者的关爱及心理支持融入到护理工作的每一个环节中。本次研究结果显示，接受综合护理的患者在术前的适应能力优于对照组。患者在面临手术时，会承受不同程度的心理压力，本研究为观察组提供了行为改善、知识与技术服务，增加了患者对治疗过程的了解，增加了患者的自我效能[13-15]；除此之外，通过知识支持与陪护支持，增加了患者住院治疗期间的舒适度与安全需要，增加了患者对不良情绪的应对能力，减少了心血管等系统的波动从而提高治疗效果[6]。

本次研究显示，综合护理措施能有效促进患者康复，减少不良反应的出现，尽管研究结果未显示综合护理对血清β-HCG水平恢复时间的影响，但能有效减少患者应道出血、子宫下段回声异常的持续时间，促进患者月经周期的正常化。通过技术支持，患者在住院期间自我康复及护理主动性增加，加上情感与心理疏导，减少了心理维度对患者健康及疾病恢复的影响，患者对院内及院外治疗措施的依从性增加，出院后系统的社区康复实施可能也相对较好，从而促进了患者的恢复，减少了相关并发症的出现与持续时间。