冠状动脉临界病变的相关影响因素分析
2018-11-17罗德锋侯爱洁
段 娜 罗德锋 侯爱洁 栾 波
中国医科大学人民医院 辽宁省人民医院心内科，辽宁沈阳 110016
冠状动脉造影将管腔直径狭窄程度为40%～70%的病变称为临界病变，目前临床对于稳定的临界病变是否行介入治疗存在不同意见。血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）为目前各大心血管中心常用腔内影像学技术，其可以直接定量定性测定血管腔内及血管壁的相关指标。本研究旨在探讨IVUS评价临界病变的相关危险因素，探索预测管腔面积狭窄率（area stenosis rate，A%）的指标，对于一些无法进行IVUS及相关腔内影像学检测的医疗机构，提供有利的理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选2016年5月～2017年10月我院心内科明确诊断为“冠心病不稳定心绞痛”患者，经冠脉造影术检查，诊断为临界病变的患者52例，同时行IVUS检查。
1.2 冠状动脉造影术
经桡动脉或股动脉将造影导管（5F或6F）分别送至左、右冠状动脉口，注射造影剂，并同步记录影像。对所观察的每处冠脉病变选择至少2个或以上互相垂直的投射体位。由有经验的两名介入医生共同测定血管狭窄程度，判断为临界病变后行IVUS检查。
1.3 血管内超声
常规冠状动脉造影结束后，将造影导管更换为指引导管。经导管内注射硝酸甘油200微克，使用Boston Scientific血管内超声检测仪，采用自动回撤导管的方式，测量包括：最小管腔直径（minimum lumen diameter，MLD）、最 小 管 腔 面 积（Minimal lumen area，MLA）及直径狭窄率（D%）和面积狭窄率（A%）等指标。每种参数由同一有经验的操作者测量2次，取平均值作为最终数据。
1.4 统计学方法
应用SPSS21.0统计学软件进行数据分析，所有计量资料均以（）表示，应用线性回归分析，探讨管腔面积狭窄率的影响因素，并确定回归模型，使用ROC曲线测定线性回归分析得到的危险因素对于评价管腔狭窄率的价值，P＜0.05表示有统计学差异。
2 结果
2.1 人口学资料、病史及相关实验室指标
收集所有患者的相关资料，采用均数、标准差、最大值、最小值等进行统计描述，见表1。采用分类指标描述病史等资料。见表2。
表1 人口学资料及相关实验室指标
表2 相关病史指标
2.2 影响管腔狭窄率的单因素线性回归分析
以管腔狭窄率为因变量，其他变量为自变量，对每个变量分别建立回归模型，发现总胆固醇水平为影响管腔狭窄率的因素（P＜0.05），见表3。
表3 影响管腔狭窄率的单因素线性回归分析
2.3 影响管腔狭窄率的多因素线性回归分析
以管腔狭窄率为因变量，其他变量为自变量，经多因素线性回归分析显示，总胆固醇水平和病变血管数为影响管腔狭窄率的危险因素，R2为0.749，修正后R2为0.739，P＜0.05，多因素线性回归方程为0.114+0.072×总胆固醇水平+0.039×病变血管数。
2.4 多因素线性回归分析结果评价
测定多因素线性回归分析得到的危险因素用于评价管腔狭窄率是否有诊断价值。所得ROC曲线下面积AUC为0.657，P=0.003，95%置信区间（CI）为0.621～0.801，证明总胆固醇水平和病变血管数是影响管腔狭窄率的预测因子，但其准确性偏低。
3 讨论
冠状动脉造影一直以来被认为是诊断冠心病的“金标准”。大部分临床医生在工作中，根据QCA法判断冠状动脉病变的狭窄程度，从而决定是否需要进一步介入干预，因此狭窄程度的判定是否准确，对于患者的下一步诊治及预后具有重要意义。但是，由于冠状动脉造影的局限性，其检查所提供的某些血管病变的狭窄程度有低估的可能性[1]。冠状动脉临界病变可以导致严重的心血管事件[2]已有研究显示[3]，急性心肌梗死患者49%的罪犯病变管腔狭窄小于50%。冠状动脉临界病变定义是指CAG狭窄程度＞40%且＜70%的病变[3]。按目前国际通用的标准，冠状动脉狭窄程度决定患者是否行介入治疗。Abizaid等[4-5]发现，血管的狭窄程度与心肌缺血程度呈正相关，左主干和前降支病变接受PCI治疗的MLA临界值分别为6mm2和4mm2。单纯CAG检查可能低估临界病变的狭窄程度，导致急性冠状动脉事件的增加。
随着腔内影像学技术的发展，自1988年，Hodgson、Pandian及Yorkd等科学家首次将IVUS技术成功应用于临床研究开始。经过几十年的技术发展及临床应用，IVUS因其分辨率高、测量准确、安全性好等特点，已被广大临床医生认可，并广泛应用于临床[6-8]。Nishioka[9]研究发现，将CAG下血管内径狭窄率大于75%和IVUS下血管的MLD小于4mm2分别作为介入治疗的标准，结果二者诊断心肌缺血的敏感性分别为49%和88%，特异性均为90%，因此说明以IVUS结果作为进一步介入治疗的依据具有更高的准确性。Abizaid等[4]将随访患者按照IVUS测定的最小管腔面积分组后，进行随访性研究，结果发现，MLA是预测患者远期心血管事件的重要指标之一，同时分析发现以MLA＜4mm2作为分界线得到的两组研究对象，预后有显著差异。
韩国一项多中心临床研究入选冠脉血管临界狭窄病变同时进行IVUS检测病例，结果显示MLA＜4mm2伴有50%～70%斑块负荷的患者，随访2年，最佳药物治疗的疗效与置入药物洗脱支架的疗效无明显统计学差异，因此IVUS可以辅助临床医生对于临界病变的判定，同时制定出相应的治疗策略[10]。
IVUS的工作原理为利用导管将高频微型超声探头送人血管腔内进行检测，再由电子成像系统来显示病变的组织结构和几何形态的微细解剖信息。因其能够对冠状动脉血管病变，特别是临界病变的狭窄程度及管壁等情况进行精确的诊断[11-12]，已经成为各大心血管治疗中心的重要诊疗手段[13-15]。相对于早期的单纯冠脉造影检查，IVUS可以为我们提供更精准的腔内影像学资料，帮助临床医生及患者决定临界病变是否需要进一步介入治疗[16]。
但因IVUS价格昂贵，并需要一定经验的医生进行操作，因此目前在我国基层医院尚未广泛开展。对于无法接受IVUS检查，但冠脉造影提示临界病变的患者，分析其临床和相关化验指标的危险因素，探索能够影响和预测管腔狭窄率的影响因素，对于患者及医生如何选择下一步治疗策略及患者的预后具有重要意义。
本研究通过对临界病变的相关影响因素进行分析，结果发现总胆固醇水平及病变血管数为危险因素，其中总胆固醇水平为独立危险因素，差异具有统计学意义。如果行冠脉造影检查提示临界病变，但又无法同时行IVUS等腔内影像学及其他功能学检查时，可参考患者的病变血管支数及总胆固醇水平，按照回归方程0.114+0.072×总胆固醇水平+0.039×病变血管数预测管腔狭窄率，为患者及医生制定下一步的治疗方案提供重要的依据。
当然，本研究为探索性研究，因样本量限制，研究结果不一定完全代表整个患病总体，而且进行长期随访性研究，如有条件，下一步需进行大样本多中心研究以为临床应用提供更多依据。
