达芬奇机器人辅助下二尖瓣手术与常规二尖瓣手术效果比较

2018-11-16

精准医学杂志 2018年5期

(青岛大学附属医院，山东青岛 266003 1 心血管外科； 2 麻醉科)

达芬奇机器人技术目前已广泛应用于心脏外科手术当中，并因其住院时间短、创伤小、恢复快等优点而受到医生和病人的广泛好评[1-2]。当然，这其中也存在一些问题，如手术时间和体外循环时间延长可能会增加病人术后并发症的发生率，以及影响预后等[3]。本研究旨在回顾性分析达芬奇机器人辅助下二尖瓣手术与传统二尖瓣手术的效果，以确定达芬奇机器人技术的优点及不足。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2014年11月—2017年12月，我科行达芬奇辅助下二尖瓣手术的二尖瓣狭窄及关闭不全病人共82例(达芬奇组)。同期正中开胸二尖瓣手术的病人246例为常规组。两组病人部分并发左心房包块或房间隔缺损。排除同时并发主动脉瓣疾病、三尖瓣疾病、冠心病、高龄、肥胖、严重肺动脉高压或呼吸功能不全、二次手术、严重肝功能不全、严重肾功能不全等的病人。两组病人一般资料比较，差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术步骤

1.2.1达芬奇组全麻成功后，行动、静脉穿刺置管，插入双腔气管插管，病人取右侧抬高15°的侧卧位，贴除颤电极贴，置入食管超声探头。消毒、铺无菌单。左侧肺单肺通气，于腋前线第4肋间切一长约4 cm的小口，为镜头进入口及操作口。分别于腋前线第2肋间、第6肋间打一直径0.7 cm小孔，分别为达芬奇机器人左、右臂进口，胸骨右缘2 cm处第5肋间打一直径0.7 cm小孔，为达芬奇机器人拉钩器械入口。右侧股动、静脉插管建立体外循环。应用达芬奇操作系统行二尖瓣成形术或二尖瓣置换术(图1、扫描文后二维码观看视频1、视频2)。心脏复跳后依次拔除体外循环管道，放置胸腔引流管，逐层关胸。

1.2.2常规组全麻成功后，病人取平卧位，动、静脉置管同前，插单腔气管插管。消毒、铺单，逐层游离暴露心脏。主动脉插动脉管，上下腔静脉分别插静脉管，建立体外循环。斜切右心房，切开房间隔，暴露二尖瓣，行常规手术操作，余操作基本同前。

1.3 术后治疗及随访

病人术后返ICU重症监护治疗，病情稳定后拔除气管插管。术后鼓励病人咳嗽、吹气球，促进病人肺功能恢复。术后给予止痛、抗凝治疗。引流量少于100 mL/d拔除胸腔引流管。病人各项生命体征基本恢复正常后出院。术后1个月复查心脏超声，电话或门诊随访，咨询病人生命体征、生活质量及手术满意度等。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计量资料结果以±s表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

达芬奇组病人手术时间、体外循环时间、升主动脉阻断时间较常规手术延长(t=16.93～24.26,P<0.05)；重症监护室治疗时间、拔除气管插管时间、术后住院天数均较传统手术缩短(t=4.53～6.21,P<0.05)；术中出血量、术后1个月射血分数(EF)与传统开胸手术比较差异无显著性(P>0.05)。见表1。

A：P1区腱索断裂；B：折叠P1 P2交界；C：置入二尖瓣成形环；D：置入二尖瓣生物瓣。

分组n手术时间(t/min)体外循环时间(t/min)升主动脉阻断时间(t/min)拔除气管插管时间(t/h)重症监护室治疗时间(t/d)术后住院天数(t/d)术中出血量(V/mL)术后1个月EF(χ/%)常规组246164.46±31.5867.09±18.5437.89±14.3425.89±16.604.02±2.6417.40±9.07529.17±302.8657.43±4.44达芬奇组82256.10±65.10123.07±32.2196.09±28.3215.36±9.082.65±1.2311.08±2.67561.90±146.5558.12±4.02

3 讨论

近年来，微创手术因其恢复快、创伤小等优点，已经得到人们的广泛认可，并在各学科的临床中被广泛应用。而心脏外科在经历了各类小切口、胸腔镜辅助小切口、全胸腔镜辅助小切口等微创手术后，终于迎来了达芬奇的手术时代[4-5]。达芬奇机器人不仅具有10～40倍的高清三维视野，更有灵活的手术机械臂与操作系统，使手术的精确性、灵活性、协调性进一步提升[6-7]，克服了其他微创手术暴露不清、定位困难、操作不便等缺陷[8]，越来越成为微创手术的主流。

目前，达芬奇机器人已广泛应用于二尖瓣成形、二尖瓣置换、房室缺修补、心脏包块切除、冠状动脉旁路移植术等常规手术当中[9-11]，并取得了很好的临床效果。

本研究通过达芬奇辅助二尖瓣手术与传统开胸二尖瓣手术临床效果的比较，以期能够更加客观地明确其优越性，并发现手术中的不足之处。

达芬奇辅助二尖瓣手术术前确定手术入路时应特别谨慎。通常取于腋前线第4肋间切一长约4 cm小口，为镜头进入口及操作口。于腋前线第2肋间、第6肋间打一直径0.7 cm小孔，分别为达芬奇机器人左、右臂进口，胸骨右缘2 cm处第5肋间打一直径0.7 cm小孔，为达芬奇机器人拉钩器械入口。操作口要充分暴露二尖瓣结构，使手术操作更加方便。余器械臂的位置选择不仅要便于操作，还要避免操作臂的相互碰撞，避免增加手术难度。

操作口游离后，置入软牵开器暴露心脏，牵开器扩大手术野。牵开器牵开过程中应注意牵开程度，避免损伤肋骨及周围血管神经。如牵开器牵开幅度较大，则易出现肋骨断裂。需要注意的是，当去除断裂肋骨以后，应磨平断裂缘，并用周围组织或心包组织包裹，防止肋骨边缘损伤周围血管导致术后活动性出血。

术中采用左肺单肺通气，右侧肺通入二氧化碳使右肺塌陷以暴露手术野，并防止空气栓塞[12]。单肺通气给病人肺部造成一定损伤，术后注意病人肺功能恢复情况，嘱病人积极咳嗽、吹气球以预防肺部并发症的发生。

通过对两组手术时间、体外循环时间、升主动脉阻断时间的对比，发现达芬奇组存在明显的学习曲线。由于前期手术缺乏经验，手术微创化使手术步骤变得更加繁琐，手术难度也相应提高，术中主刀医生与手术助手、器械护士的配合也不够默契，上述时间明显延长。但随着手术量的提升，上述时间快速缩短并趋于稳定。相信随着技术的革新与手术步骤的改进，达芬奇组的上述时间将进一步缩短，将来有望接近甚至短于常规手术时间。

有研究显示，二尖瓣微创手术的脑卒中发生率较传统开胸手术高[13]。由于达芬奇手术是经股动静脉插管建立体外循环，插管时如果股动脉存在动脉粥样硬化，动脉插管容易损伤动脉壁，导致动脉粥样斑块脱落，进入脑部造成脑卒中。传统手术中的主动脉插管也可能出现这种问题。另外，空气栓塞、左心房残余组织或血栓脱落也可导致脑卒中[14]。为有效避免上述情况，我们术前常规行胸腹部血管造影，能够有效减少脑卒中的发生[15]。而且随着手术医生经验的积累，手术步骤将进一步简化，病人预后也会进一步改善，同时，病人围术期脑卒中的发生率也将进一步降低[16-17]。

自达芬奇机器人技术应用于二尖瓣手术后，其安全性问题一直受到广大医生的关注。到目前为止，很多研究机构都做过研究，证明了达芬奇手术是安全有效的[18-39]。而且达芬奇辅助二尖瓣手术与传统开胸手术的手术效果基本相同[32-39]。在精细操作方面，由于达芬奇机器人的视觉放大效果，很多二尖瓣成形手术中的操作能够更加精准进行，并取得更好的效果[28-29]。在病人术后存活率和术后心功能恢复方面，达芬奇辅助二尖瓣手术与传统开胸手术的效果并没有明显差别[18-26]。在我们的研究中，两组术后1个月EF没有明显差别，间接反映了病人瓣膜功能基本正常，也印证了上述观点。但我们开展达芬奇手术的时间尚短，病人长期预后情况还不能有效收集，这也将是我们以后的工作重点。

总之，达芬奇机器人二尖瓣手术因其切口小、恢复快而广受病人青睐，使达芬奇机器人技术能够更广泛地应用于临床。但达芬奇机器人也存在其不足，随着手术医生经验的提升、手术团队默契度的提高和手术步骤的改进，这些问题都将得到很好解决。并且，新技术与新器械的开发也将进一步促进达芬奇技术的发展，使达芬奇机器人辅助心脏手术成为心脏外科的主流。