临床常见胃脘痛中医辨证治疗用药（心得）经验

2018-11-15杨照平

反射疗法与康复医学 2018年19期

杨照平

（甘肃省陇南市武都区杨照平诊所，甘肃陇南 746000）

胃脘痛承指以上腹部近心窝处经常发生疼痛为医疗病症。西医学中急性单纯性胃炎、急性糜烂性胃炎、慢性浅表性胃炎、胃痉挛、胃黏膜脱垂症、十二指肠炎，相当中医胃脘痛。胃炎十二指肠的其他疾病若临床上以胃脘部疼痛为主患者，也属于胃脘痛。该文通过复习临床常见胃脘痛中医辨证的临床特点用药经验来探讨关于胃脘痛疾病的最佳治疗方法，具体的治疗方法以及治疗效果等情况总结如下文及图1所示。

1 中医病因

1.1 六淫外袭

临床上多见于表有胃脘痛病之人，因其脾胃功能常不足，正外不固，故极易遭受六淫之邪侵袭。外邪循经内转，停于中医阻滞气机，气而运行不畅，诱发或加重胃脘痛。

1.2 情志所伤

思虑伤脾，脾气郁结，胃气不宣通。情气不畅，肝气不舒，肝气郁结，木失条达，或遇事烦恼，肝气过盛，横逆犯冒。或悲优过度，耗伤肺气，肺脾同属太阴，肺伤则脾亦伤，脾伤则胃点加降，中佳气滞，伤胃腑气机郁结，引起胃脘痛发作。

1.3 饮食失调

暴饮暴食，腐化无能，宿食停滞，损伤脾胃，使胃失和脾，气机郁结，或体弱，患者脾虚，食物垂化，积于胃中，或肥甘厚味。或嗜食辛辣煎炒，直接刺激胃腑，甚腐蚀胃脘，胃腑气机郁滞，血行不通，胃失和降而胃脘疼痛。

1.4 生活起居失宜

寒湿之邪内侵困脾，脾失健运，气机逆乱，血气运行不畅，易引发胃痛。

1.5 淤血停滞

胃脘疼痛，反复发作，气机阻滞，进而影响血液运行，导致血液迟缓成血流，阻滞胃脘脉络而成淤血阻滞而发胃脘痛。

1.6 脾胃两虚

素体阳气虚弱，脾胃虚寒，胃脘经络失于温养而胃脘痛。总之，急性胃脘痛的常见原因：饮食失调，情志所伤和生活起居失宜等为主的致病原因，饮食失调，情志所伤，六淫外袭为急性胃脘痛的常见原因，寒湿，淤血，正虚为慢性胃脘痛的常见病因。

2 中医病机

具体内容见图1。

3 辨证分型治疗

3.1 寒邪阻滞型

患有该中医辨证类型的患者往往表现出胃脘隐痛，虚寒，面色不华，四肢不温，畏寒神倦，舌苔薄白，脉沉细，治宜健脾和胃，益气温中。对于该类型患者采取香砂天君小汤和黄芪建中汤加减治疗，主要采取的药物为党参 30 g，白术 15 g，茯苓 10 g，炙甘草 10 g，佛手 10 g，砂仁 5 g，白芍 20 g，桂枝 10 g，红木香 20 g，如果患者出现畏寒的症状，则需要添加附生、干姜等药物，如果患者出现虚寒的症状，则需要添加饴糖等药物。

图1 胃脘痛病因病机示意图

3.2 湿邪阻滞型

患有该中医辨证类型的患者往往表现出胃脘胀满，疼痛，胸闷纳呆，口腻口苦，泛恶，湿热者舌苔黄厚腻，脉濡数，泻湿者舌苔白厚腻湿，脉濡稍沉紧，治宜清热化湿或者温中利湿，需要采取连朴饮加减治疗，主要采取采取的药物为黄连 5 g，山栀10 g，厚朴 10 g，姜半夏 10 g，淡豆鼓 10 g，石菖蒲 10 g，干芦根 10 g，如果患者出现热生克的症状，则需要添加银花、连翘等药物，如果患者出现寒重的症状，则需要将栀子药物去除，添加细辛、萆薢、苏梗等药物。

3.3 暑热郁阻型

该类中医辩型多见于夏季，认为于暑热感冒等有关，患有该中医辨证类型的患者往往表现出发热、微恶风寒，同时伴有头痛、胃痛、恶心、呕吐、纳少、舌质红、苔黄以及脉浮或大而数等症状，或者出现胃脘疼痛，引背，嘈杂灼热，得食不减，口干口苦，渴不欲饮，身重肢倦，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄。治宜清热化湿，理气和中，需要采取清中汤加减治疗，主要采取的药物为黄连 6 g，栀子 10 g，半夏 10 g，茯苓 15 g，陈皮 10 g，竹茹 5 g，厚朴 10 g，延胡索 10 g，菱仁 15 g，白扁豆 15 g，如果患者出现热象盛的症状，则需要添加银花、蒲公英以及茯苓等药物，如果患者出现热盛保秘的症状，则需要添加枳实、大腹皮等药物，如果患者出现大便带血的症状，则需要添加三七等药物。

3.4 思虑过度，脾气郁结型

患有该中医辨证类型的患者往往表现出胃脘隐痛，食少纳呆，胸脘痞满，腹胀痛，舌苔白，治宜行健脾止痛，需要采取行气健脾汤治疗，主要采取的药物为木香 10 g，沉香 10 g，檀香 6 g，川楝子 6 g，佛手 10 g，绿梅 10 g，如果患者出现经络阻塞等症状，则需要添加附生等药物，如果患者出现热象偏盛的症状，则需要添加茯苓等药物。

3.5 郁怒不解，肝失疏泄型

患有该中医辨证类型的患者往往表现出心烦、焦虑、失眠，两肋及头目胀痛，胸膈痞闷，脘腹胀痛，纳少或者妇女乳房胀痛等，舌略红或红，苔白或黄，脉细弦，治宜疏肝行气，解郁健脾，需要采取疏肝解郁汤进行治疗，主要采取的药物为柴胡 12 g，当归 12 g，白芍15 g，茯苓 15 g，茯神 15 g，香附 10 g，苍、白术各 12 g，炒栀子 10 g，神曲 15 g，川芎 10 g，郁金 10 g，合欢花15 g，如果患者出现两肋痛甚等症状，则需要添加木香，川楝子等药物，如果患者出现焦虑心烦等症状，则需要添加丹皮、合欢花等药物，如果患者出现忧郁过甚等情况，则需要添加远志、石菖蒲等药物，如果患者出现乳房胀甚等情况，则需要添加王不留行等药物，如果患者出现乳房热痛等症状，则需要添加蒲公英、连翘等药物，如果患者出现失眠严重等情况，则需要添加枣仁、夜交藤等药物，如果患者出现胸膈热甚等症状，则需要添加淡豆豉等药物，如果患者出现腹胀过甚的情况，则需要添加厚朴、枳壳等药物，如果患者出现食少过甚的情况，则需要添加鸡内金等药物。

3.6 悲忧过度，伤肺损脾型

患有该中医辨证类型的患者往往表现出善虑、思忧伤肺损脾，脸痛腹部隐痛，思则气结加重，倦怠乏力，食少便溏，脾胃不和，呕吐、泄泻腹痛剧烈，舌淡，苔薄白，脉细或细弦，治宜疏肝理肝，调和止痛，需要采取逍遥散联合建中汤进行治疗，主要采取的药物为当归 6 g，白芍 10 g，白术 10 g，黄芪 15 g，饴糖 15 g，桂枝 10 g，生姜 6 g，大枣 10枚，百合 20 g，如果患者出现忧虑等症状，则需要合欢花、远志等药物，如果患者出现思虑过甚等情况，则需要添加茯苓等药物，如果患者出现气闷不乐较重的情况，则需要添加薄荷、厚朴等药物。

3.7 肝气犯胃型

患有该中医辨证类型的患者往往表现出胃脘胀痛，嗳气轻痛，恼怒痛重，食欲减退，胸脘痞闷，兼太息，大便不调，舌质红，苔薄白，脉弦，治宜疏肝和胃，理气止痛，需要采取四逆散药物进行治疗，主要采取的药物为柴胡 5 h，醋白芍 12 g，枳实 10 g，炙甘草 10 g，如果患者出现肝气郁结较重，胀痛不解的症状，则需要添加川楝子，元胡等药物，如果患者出现胃脘嘈杂，灼热疼痛，呕吐泛酸，口干口苦，烦躁易怒的症状，则需要添加吴茱萸、黄连以及丹麦等药物，如果患者出现嗳气较重等症状，则需要添加旋覆华、沉香、炒莱菔子等药物。

3.8 寒邪容胃型

患有该中医辨证类型的患者往往表现出胃脘冷痛爆作，畏寒喜暖，遇寒痛甚，呕吐清水痰涎，口不渴，大便溏，舌淡苔白，脉弦紧，治宜散寒止痛，温中和胃，需要采取高良姜汤进行治疗，主要采取的药物为良姜10 g，桂枝 10 g，厚朴 10 g，当归 6 g，生姜 6 g，如果患者出现寒邪严重等症状，则需要添加炮姜等药物，如果患者兼有寒表证，则需要添加茄十、防风、荆芥等药物，如果患者兼有食滞的症状，则需要添加焦三仙、制大黄、枳实、鸡内金等药物，如果患者出现寒湿阻胃等症状，则需要添加吴茱萸、姜半夏等药物。

3.9 湿热蕴胃型

患有该中医辨证类型的患者往往表现出胃脘灼热疼痛，嘈杂口感或者口黏而苔，渴不欲饮，身重肢倦，纳呆恶心，小便黄，大便黏滞不畅，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数，治宜清热化湿，理气和胃，需要采取清中汤进行治疗，主要采取的药物为半夏 10 g，陈皮 6 g，茯苓 10 g，黄连 10 g，栀子 6 g，草豆蔻 6 g，甘草 6 g，如果患者出现湿偏重等症状，则需要添加薏仁、白扁豆、藿香、厚朴、佩兰等药物。如果患者出现热偏重等症状，则需要添加黄岑、蒲公英等药物，如果患者出现便秘等症状，则需要添加枳实、大黄等药物，如果患者出现恶心呕吐等症状，则需要添加竹茹等药物。

3.10 饮食伤胃型

患有该中医辨证类型的患者往往表现出胃脘胀满疼痛，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，气味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，苔厚腻，脉滑或实，治宜消化导滞，和胃止痛，需要采取健和丸加减进行治疗，主要采取的药物为麦芽 15 g，山楂 10 g，莱菔子 10 g，厚朴 10 g，香附 10 g，陈皮 10 g，连翘 10 g，甘草 10 g。如果患者出现胃脘胀痛不减的情况，则需要添加枳实等药物，如果患者出现大便不通等症状，则需要加用小承气汤。如果患者出现苔黄燥便秘等症状，则需要加用大承气汤，如果患者兼有表证，则需要添加紫苏、荆芥等药物。如果患者出现脾胃虚弱等症状，则需要加用香砂枳术丸加神曲、麦芽等药物[1]。

3.11 淤血阻胃型

患有该中医辨证类型的患者往往表现出胃脘痛较剧，痛如针刺或刀割，痛处固定，疼痛持久或黑便，舌质紫暗或有瘀斑、脉涩，治宜活血化瘀止痛，需要采取失笑散，主要采取的药物为蒲黄 10 g，五灵脂 10 g，如果患者出现脘腹胁肋腹满等症状，则需要添加三棱、莪术、当归、白芍、砂仁等药物，如果患者出现气虚等症状，则需要添加四君子汤并用[1]。

3.12 胃阴亏虚型

患有该中医辨证类型的患者往往表现出胃脘痛灼热、口燥咽干、心烦、手足发热、食少、大便干燥、舌红少津、脉细数，治宜滋阴养胃，需要采取益胃汤加味药物治疗，主要采取的药物为麦门冬 10 g，生地 10 g，沙参 10 g，玉竹 10 g，半夏 6 g，甘草 6 g，粳米 12 g，如果患者出现热象明显等症状，则需要添加翠叶、石斛、知母等药物，如果患者出现吐酸嘈杂等症状，则需要添加左金丸药物进行治疗，如果患者出现口燥咽干偏重的情况，则需要添加天花粉、五味子、云参等药物，如果患者出现大便干燥等症状，则需要添加当归、重用白芍量[1]。

3.13 脾胃虚寒型

患有该中医辨证类型的患者往往表现出胃痛绵绵，遇冷痛甚，喜暖，倦怠乏力，口淡痰涎，纳少便溏，舌淡苔白，脉沉细弦，治宜温中健脾，益气止痛，需要采取黄芪建中汤药物进行治疗，主要采取的药物为炙黄芪 15 g，饴糖 10 g，桂枝 10 g，白芍 10 g，炙甘草 10 g，生姜 10 g，大枣 2枚，如果患者出现虚甚等症状，则需要添加人参、党参、白术等药物，如果患者出现寒甚等症状，则需要添加干姜、附子等药物，如果患者出现痛甚等症状，则需要加用良附丸，如果患者出现脘腹胀闷、纳少等症状，则需要添加砂仁等药物，如果患者出现泛酸量多等症状，则需要添加吴茱萸、大段瓦楞子等药物，如果患者出现呕吐清涎等症状，则需要添加半夏、茯苓、陈皮、吴茱萸等药物[1]。

4 中医古典文献对胃脘痛的研究回溯

借由对中医学古典研究文献展开系统化且深入化回顾性分析梳理，可以发现在中国古典文明发展演化进程中，历代中医事业参与者，围绕者胃脘痛疾病展开了系统化且深入化的实践探索和理论分析工作，给出了大量的论述，涉及了胃脘痛患者的辨证分型方法和基本性的治疗方剂。考证结果显示，早在《皇帝内经》文献中就已经涉及了对胃脘痛疾病辨证治疗实践经验的论述和记载。《灵枢·邪气脏腑病形》记载：“胃病者，腹膹胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，取之三里也。”《灵枢·四时气》记载：“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘。在上脘，则刺抑而下之，在下脘，则散而去之。”

在宋代历史时期以前，有数量众多的医学家认为在寒邪客胃因素、中焦虚寒因素、痰饮食积因素，以及郁热积聚因素等病理机制诱导人体出现中脘部位气机不得充分宣通条件下，极易在临床中诱导患者发生胃脘痛疾病，且在针对此类患者展开治疗干预过程中，通常为患者主要选取运用散寒治疗方法和理气治疗方法，同时要结合患者实际具备的临床病理表现特征，为其选择性运用益气治疗方法、清热治疗方法、消食治疗方法、化痰治疗方法、攻下治疗方法。

汉代医学家张仲景在针对胃脘痛患者展开治疗过程中，其实际引入运用的方法，包含清胃泻火法、清热化痰法、辛开苦降法、化湿和胃法、通腑降逆法、逐水散结法、温中健脾法、温阳散寒法、甘温健中法、活血化瘀法、温脏安蛔法、解表和胃法、疏肝和胃法、暖肝温胃法，以及泄胆和胃法等。

唐代医学家孙思邈在《千金要方》中，认为可以运用内服中药汤剂与外用针灸方法手段针对胃脘痛患者展开治疗干预，在内服汤剂的设计和形成过程中，应当遵循以行气、散寒、温阳和杀虫为内容的指导原则。在外用针灸治疗过程中，主要目的在于补泻调和经气。《千金要方·卷二十八·三关主对法第六》记载：“关上脉实，胃中痛，宜服栀子汤、茱萸乌头丸，针胃管补之。”

宋代医学家杨士瀛在文献《仁斋直指附遗方论·心气》中明确记载：“热者凉之，寒者温之，感受风邪者散之，顺气调血，逐水豁痰，此其要略耳。”这一论述和记载直观且深入地阐释了针对胃脘痛患者展开治疗过程中应当遵循的总体性指导原则。

从宋代历史时期开始，中药方剂内服治疗方法，逐步在胃脘痛患者的治疗活动实践体系中获取了主导性控制地位，在这一历史时期，中医从业者将脾胃本虚且易为邪气所侵视作胃脘痛患者临床发病过程中的基本机制，在治疗处置过程中，将补气治疗方法和理气治疗方法作为患者应用的主要治疗方法，同时还要结合患者实际具备的病情表现特点，为其选择性应用散寒治疗方法、温阳治疗方法、化湿治疗方法、活血治疗方法，以及化瘀攻下治疗方法等。等到金元历史时期，医学家张元素在《医学启源·五郁之病》中阐释了“木郁则发之”“土郁则夺之”的病理学分析理论。李东垣则指出，胃脘部位疼痛症状的发生，主要引致原因在于患者的经络组织结构未能达到充分通畅状态，因此在具体的治疗过程中，应当以行气活血作为主要方法，在患者的气血恢复通畅状态条件下，患者的胃脘疼痛症状将会相应性地获取到有效且充分的改善缓解。

医学家朱丹溪在其撰写的著作中明确指出针对胃脘痛患者展开治疗干预，应当严格遵从辨证施治，在文献《丹溪心法·心脾痛》有明确记载：“大凡心膈之痛，须分新久，若明知身受寒气，口吃冷物而得病者，于初得之时，当与温散或温利之药；若病之稍久则成郁，久郁则蒸热，热久必生火。”在朱丹溪提出的临床治疗工作理论之中，针对胃脘痛患者展开治疗干预，应当结合患者实际具备的临床病情表现特征，为其针对性选择和运用散寒治疗方法、清热治疗方法、行气治疗方法、豁痰治疗方法、化瘀治疗方法、以及杀虫治疗方法等，但唯独要避免为患者选择和运用补气治疗方法，明确提出和倡导“诸痛不可补气”的临床治疗参考指导原则，在医学家朱丹溪创立和发展的临床理论之中，倾向于认为胃脘痛是在气滞因素的作用之下具体引致发生的，因此一旦为患者运用以参术等为代表的具备补气药理功效的中药制剂，则极易诱导患者在壅滞气机条件下，临床呈现出疼痛症状加重现象。与此同时，在中国古代金元历史时期对于以针灸为代表的外治技术方法在治疗胃脘痛过程中应用问题，也展开了多样化的研究分析和论证，出现了大量的研究针灸治疗技术方法的理论性著作，其中比较具备代表性的理论著作包含何若愚撰写的《流注指微赋》、滑寿撰写的《十四经发挥》、王开撰写的《重注标幽赋》，以及窦杰撰写的《针经指南》等。

明代医学界在针对胃脘痛展开研究过程中，相关理论论述分析逐步进入了成熟化的发展演进阶段，逐步建构形成了具备充分辩证性和系统性的研究论述体系。医学界汪机在《医学原理·心痛门》中明确阐释：“(心痛)治法宜乎分因而疗……如伤食致伤胃痛者，法当涤荡兼以消导之剂；如因清痰稠饮，杂血妨碍升降者，法当驱逐；如因七情内郁，以致清浊不分者，先当分提清浊：如因热食致使胃脘停留死血者，法当驱行瘀血”，同时他还针对对朱丹溪阐释的 “诸痛不可补气”观点给出了差异化的认识结论，在文献《医读》中明确阐释：“痛不补气，指病初起，病久气虚，补剂不从，气何由行？痛何由止？参术之类，其可例弃？”其核心内涵是胃脘痛患者在病程的持续过程中，会不可避免地出现气虚症候，为其运用适当数量的补气类中药饮片制剂，本身具备着较为充分的临床应用价值。

医学家徐春甫在《古今医统大全·胃脘痛》中明确阐释[2]，胃脘痛初得之者可用汗吐下三法，如若汗吐下三法用之过久，则为虚候，“正气虚则多用养正之药，而少佐以除邪；或正气不甚虚，当攻养乎半用之可也，又有纯用养正之药，脾气不得运行而郁痛隧止”。

虞抟在《医学正传》中则明确指出：痰涎食积于中因素和土败木贼因素是引致胃脘痛患者发病的主要引致原因，其临床治疗处置过程中应当倾向于以涤痰消积作为主要指导原则，其实际应用的代表性方剂包含加味枳术丸等。

张介宾遵照胃脘痛患者实际发生的疾病类型，遵循其具体展现的虚实、寒热、以及有形无形特征而开展治疗干预，如在文献《景岳全书·心腹痛》中有记载：“治痛之要，但察其果属实邪，皆当以理气为主……食滞者兼乎消导，寒滞者兼乎温中。若止因气逆，但理其气，病自愈矣……气血虚寒……此非甘温养血，补胃和中不可也……若气虚者，必大加人参，阳衰者，必佐以桂附干姜[3]”。