利水化瘀法治疗湿热瘀阻型泌尿系结石的用药

林谋清 徐嘉辉，2 赵 冬 翟 胜 蔡泽锋 傅永盛

(1 广东省第二中医院泌尿外科，广州，510085； 2 广东省中医药工程技术研究院，广州，510085)

泌尿系结石(简称尿路结石)是泌尿外科常见病之一，在泌尿外科住院患者中占首位，流行病学研究表明其发病率为3%～4%，且我国是世界3大结石高发区之一[1]。而地处南方地区的广东尿路结石发病率可达5%～10%。手术和非手术治疗后复发率均高，1、3、5年结石复发率分别为6.7%、28.0%、41.8%，10年复发率高达50%[2]。尿路结石的高发病率、高复发率与结石的组成结构、地域、性别、年龄、职业、饮食等密切相关[3]。本病属中医学“石淋”“砂淋”范畴，石淋指因湿热之邪蕴结下焦，煎熬尿浊杂质，结为砂石，停阻于肾系[4]。以腰痛，尿血，或尿出砂石，或检查发现结石作为特征的结石类疾病，本病相当于西医学所说尿路结石。利水化瘀法是课题组临床经验疗法，作为特色治疗项目已愈十余载，对湿热瘀阻型尿路结石具有确切的疗效，且具有独创性与中医药特色。数据挖掘技术是数学领域的数据分析技术，目前已经广泛应用于临床领域。为此，基于数据挖掘及聚类分析回顾性分析利水化瘀法在治疗湿热瘀阻型尿路结石的用药规律。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年4月至2016年4月广东省第二中医院泌尿外科泌尿系结石住院患者的的电子中药处方数据作为研究对象。

1.2 诊断标准 参考《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[5]符合西医泌尿系结石(ICD10：N20.900)诊断：临床以泌尿道疼痛、血尿及排尿困难为主，腹部CT提示泌尿系结石。参考中国中医中药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T 001.4-1994)[6]的中医石淋病(中医疾病诊断编码：BNS030)诊断标准与中医湿热瘀阻型(中医证型诊断编码：ZBMRL0)：少腹痛，尿频、尿急、尿痛且以绞痛为主，或排尿困难，小便混赤，舌暗红，苔黄，脉弦数。

1.3 纳入标准 符合ICD10：N20.900、中医疾病：BNS030及中医证型：ZBMRL0的诊断标准；年龄在18～80岁，男女不限。临床结局为临床治愈，即泌尿道疼痛、血尿及排尿困难等主要临床表现消失，结石排出体外，影像学提示已无结石成像。

1.3 排除标准 1)不符合ICD10、中医疾病诊断与证型诊断编码。2)年龄小于18岁或者大于80岁。3)不符合临床治愈的临床结局。3)不符合甲级病历要求。4)缺乏中医药治疗及中药具体处方。5)其他诊断存在严重心脑、肝肾功能不全者或传染性疾病、遗传性疾病及凝血功能障碍。6)病程记录中有抢救、危急值相应记录者。7)目前或已经参与临床试验者。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。首先，对中药处方中的药味进行频数及频率统计。采用分层样品聚类分析法，选择Word法作为聚类分析手段，平方欧氏距离(SEP)为度量方法，使用凝聚过程表显示数据凝聚情况，使用树状图表达分析结果。最后，依照SEP情况将数据中一些相似程度较大的数据归为一类[8]，进而探讨其用药规律。

2 结果

所筛选的患者共计100例；通过手工筛选不符合标准的患者19例，主要原因是单纯西药和中成药治疗、中药不对症等问题。最后选取符合所有标准的住院患者共计81例，处方数为324份。

2.1 单味中药的使用频数和频率 所选取的81例患者324份处方中，共有30味中药，4首主要方剂(三金汤、八正散、石韦散、小蓟饮子)。见表1。其中，出现频数最高的是324次的广金钱草，最低则是12次的厚朴；有9味药出现频率超过50.00%，8味药出现频率介于25.00%～50.00%之间，13味药出现频率低于25.00%。

2.2 按药物分类及归经的中药味数和比例 所统计的处方中，在药物分类方面，共有利水渗湿药13味，清热药3味，止血药3味，活血化瘀药3味，化湿药1味，消食药1味，理气药2味，补虚药3味，解表药1味；而在药物归经方面，膀胱经13味，肺经12味，脾经7味，胃经10味，心经8味，肝经8味，大肠经3味，小肠经8味，肾经6味。见表2。

表1 单味中药的使用频数和频率

表2 按药物分类的中药味数和比例

表3 按药物归经的中药味数和比例

2.3 聚类分析结果 通过树状图1可以观察到：当SED=1.00时，可将上述28味中药分为4大类。见表4。其中广金钱草、鸡内金、海金沙、牛膝为Ⅰ类，石韦、瞿麦、萹蓄、车前子、王不留行为Ⅱ类，冬葵子、滑石、蒲公英、白茅根、川木通、甘草、黄芪、益母草、茯苓为Ⅲ类，厚朴、泽泻、灯芯草、桂枝、小蓟、淡竹叶、山药、薏苡仁、藕节、牡丹皮、陈皮、枳实为Ⅳ类，凝聚过程见表5。从聚类分析的药物功效分类来说，Ⅰ类药物主要是利水渗湿药和消食化瘀药，Ⅱ类药物主要是利水渗湿药与活血化瘀药，Ⅲ类药主要是清热药、化湿药、利水渗湿药、益气补虚药，Ⅳ类药主要是清热药、理气药、凉血止血药和化湿药。

表4 Ward法中药聚类分析聚4类结果

表5 Ward法中药聚类分析过程

3 讨论

跨学科结合研究与大数据分析是未来医学研究的重要手段[8]。泌尿系结石是临床常见病之一，目前对其治法与方药枚不胜举，学说众说纷呈。中医学中的经方历史悠久，但其药味组成繁杂，故而在加减斟酌与推广应用中存在经验与技术瓶颈。如何总结归纳与传承创新中医药特色治疗成为了目前现代中医学研究的重点与难点。目前，已有研究将数据挖掘聚类分析技术应用于中医证候学研究中[9]，为指导中医药诊治提供参考依据。本研究前期通过临床研究[10-11]，证明利水化瘀法在治疗泌尿系结石中具有显著疗效。然而，中医学强调辨证论治，重视个体差异与临床加减运用，为此，本研究结合聚类分析技术继续深入研究利水化瘀法治疗泌尿系结石的用药规律，为剖析该法治疗机制提供科学依据，同时为中医药治疗石淋病提供思路与参考依据。

图1 聚类分析树状图

从上述频数及聚类分析结果，利水化瘀法强调膀胱经药味的使用，结合本病为下焦疾病与药物的特性辨证论治，主方多采用三金汤与石韦散加减。首先，Ⅰ类药物使用频率相对最高，是为诸方常用之君药。广金钱草是豆科植物广金钱草的干燥地上部分，又名“金钱草”“铜钱草”，具有通淋利尿、解毒消肿、利湿退黄的作用，为治疗泌尿系结石、小便涩痛、砂淋、热淋的要药。海金沙，性寒，味甘淡，具有清热解毒、利尿除湿之功效。《普济方》中海金沙是主治五淋涩痛的良药。鸡内金能消坚涤石，正是张锡纯所言“鸡内金，鸡之脾胃也，中有瓷、石、铜、铁，皆能化之”。此3药常为三金汤、石韦散的君药，亦是治疗泌尿系结石常用的配对药物。现代药理学研究表明，海金沙煎剂对革兰阳性杆菌和革兰阴性杆菌以及革兰阳性球菌均有明显的抑制作用[12]；金钱草不仅具有一定的抗炎作用，其免煎剂型能显著增加草酸钙结晶的排泄量，提示金钱草对肾脏也具有一定的保护性。广金钱草、海金沙及鸡内金3者相加连用，能显著加强利水通淋、清热利湿之功效。而膀胱为水府，乃水液都会之处，故为州都之官、津液之府，气化则能出焉。《药典》言其功效为逐瘀痛经、补肝肾、强筋骨、利尿通淋、引血下行。可见其逐瘀、利尿通淋、引血下行的功效，对于泌尿系结石瘀血阻滞下焦有良好的治疗效果。再者，君药广金钱草与海金沙为岭南道地药材。其次，Ⅱ类药的使用频次明显多于Ⅲ类和Ⅳ类药物，多为臣药。Ⅱ类药中主要以利水渗湿药为主，石韦是其代表中药。石韦首载于《神农本草经》，为水龙骨科植物庐山石韦。味甘苦，性微寒，归肺、膀胱经；能利尿通淋，清肺止咳，凉血止血，用于热淋、血淋、石淋、小便不利、淋沥涩痛、肺热咳嗽、吐血、衄血、尿血、崩漏。由于其归膀胱经，具有利尿通淋和止血功效，对于泌尿系结石引起的尿血有奇效[13]。然而，本类药物中还有1味活血化瘀类药物王不留行。王不留行为传统的常用中药，味苦，归肝、胃经。具有行血通经、止痛治疗效果，用于治疗血淋、小便不利，淋涩疼痛等多种疾病。与牛膝相配伍，可加强活血行血，通经止痛功效。再次，从频数及聚类分析可知，Ⅲ类及Ⅳ类药则为佐使药。Ⅲ类药中冬葵子、滑石、川木通均有利水通淋之功效，起到佐助的作用；其中黄芪、茯苓为健脾益气药物，对于长期泌尿系结石梗阻，耗上正气，脾气亏虚者可佐之；对于肺气失宣，不能通调水道者，可用肺失宣发肃降不能通调水道下输膀胧，敷布于肾，水湿郁而化热灼伤津液，炼液而成结石，其中热毒甚者，用蒲公英清热解毒、佐以通调水道；白茅根、益母草两者均有活血止血且有补血功效，对于尿血反复发作且长期存在的患者[14-15]，具有良好的疗效；甘草为调和诸药的要药。最后，Ⅳ类药物主要为使药，其中有瘀血阻滞，碍于气机的运行，用厚朴、陈皮、枳实可助于行气活血之疗效；泽泻、小蓟、淡竹叶、藕节多为膀胱经药物，可起到利水通淋、凉血止血之功效；山药、薏苡仁与黄芪、茯苓起到健脾益气同样的功效，对于脾气亏虚的患者尤为适合；牡丹皮、桂枝均有活血利水之功效，对于下焦膀胱湿热瘀阻尤佳；灯芯草为引经药。性甘淡，味微寒，归心、肺、小肠经。甘淡能渗湿、性寒能清热，故可清热利尿通淋，适用于小便不利，淋沥涩痛之证。另可清心火，又可利尿泄热以引导心火下降，故常用为下焦膀胱湿热之引经药。

综上所述，利水化瘀法从下焦膀胱湿热瘀阻论治，着重使用膀胱经药物，重视其药物的归经，并且采用地道药材，因地制宜，具有岭南中医药特色。