P波时限及QRS波振幅在心力衰竭诊治中的应用研究

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近年来，心血管疾病的诊疗水平突飞猛进，但心力衰竭的发病率仍然呈现上升趋势， 心电图是临床常用辅助检查技术之一， 心电图P波时限可能对急性心力衰竭的评价有一定意义[1]。在心力衰竭失代偿期P波时限会发生改变，能够较准确地反映心房病理改变和心房内或心房间传导变化，是一项预测心房颤动的有效指标；同时QRS波群振幅的变化对诊断心力衰竭也具有一定应用价值，临床中常遇到心力衰竭病人症状改善，但QRS波群振幅上升又或者是心功能失代偿临床症状严重但QRS波群振幅正常，这些情况在一定程度上影响了QRS波群振幅在心力衰竭中的评价作用。本研究结合P波时限和QRS波群振幅诊断与诊治心力衰竭。

1 资料与方法

1.1 观察对象 选择2013年11月—2015年1月我院入住心血管内科的心力衰竭病人，按照入选排除标准，选取400例符合要求的心力衰竭病人。

1.2 心力衰竭诊断和排除标准

1.2.1 入选标准 心力衰竭诊断标准参照 Framingham 的心力衰竭诊断标准，病人符合以下条件两项或两项以上即诊断为心力衰竭：①存在阵发性夜间呼吸困难或者是睡眠过程中憋醒；②具有肺底湿啰音或有急性肺水肿；③颈静脉怒张伴有搏动增强；④心脏发生一定程度的扩大；⑤胸片结果显示肺上叶血管纹理比下叶更明显，间质性肺水肿；⑥第三心音呈奔马律；⑦肝颈静脉回流征为阳性。判断心力衰竭程度按美国纽约心脏病协会心功能分级(NYHA)[2]，Ⅰ级：有心脏病，但正常的生命活动不受限制，平时的一般活动不会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等；Ⅱ级：心脏病病人的体力活动会受到轻度的限制，在休息时候无自觉症状，但在平时的一般活动下经常出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等现象；Ⅲ级：心脏病病人的体力活动明显受到限制，平时一般活动下均能够引发上述两个级别中所出现的症状；Ⅳ级：心脏病病人无法从事任何体力活动，并且在休息状态下也可出现较严重的心力衰竭症状，尤其是在体力活动后加剧。

1.2.2 排除标准 存在以下任意1条情况即排除：①非窦性心律者，如临时和永久性起搏器植入者、心房颤动或扑动等；②患有慢性阻塞性肺疾病和其他能够引起肺水肿的疾病；③急性感染；④恶性肿瘤；⑤严重肝肾功能不全；⑥脑血管意外病人。

1.3 分组方法 将抽取的400例病人统一进行心电图检测，根据心电图的检测结果，按照P波时限的长短划分为正常组和延长组， P波时限<110 ms为正常组；P波时限≥110 ms为延长组。

1.4 调查方法 对正常组和延长组病人分别测量脑钠肽(BNP)水平、aVR导联QRS波群振幅、心脏彩超测量心功能指标。

1.4.1 心电图P波时限的测量 病人呈仰卧位，予12导联体表心电图诊断检查，两位心电图医师对病人的心电图进行细致分析。然后分别收集P波时限值，按P波时限分为正常组和延长组[3]。

1.4.2 血浆N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)检测 入院后晨起空腹在病人安静状态下采取2 mL静脉血，加入含0.30 mol/ L乙二胺四乙酸(EDTA)20 μL和10 μL抑肽酶的预冷试管中混匀，1 000 r/ min离心3 min，抽取上清液，-20 ℃保存。采用美国Biosite公司生产的Trige BNP test诊断仪，用荧光免疫法定量测定血浆NT-proBNP水平。

1.4.3 aVR导联QRS波群振幅 使用常规 12 导联心电图法(纸速 25 mm/s，电压 10 mm/m V)，将测量点选择在QRS 综合波 J 点后，然后60 ms连续测量 5 个或5个以上波形，再将a VR 导联的R波振幅的绝对值与S波及Q波振幅的绝对值进行相加，心电图纸上两条横线间(1 mm)表示0.1 mV，然后记录数据。

1.4.4 心脏彩超检查 使用仪器为vivi7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为(2.0～3.0)MHz，检查病人呈左侧卧位，再经专业超声医师进行常规心脏彩超检查，检查内容包括心脏腔室、左室收缩功能、心尖四腔心切面的取样容积等，详细记录病人舒张期血流频谱。记录主要功能指标为：左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)，通过计算校正得出左室舒张末期容积指数(LVEDVI)和左室收缩末期容积指数(LVESVI)。

2 结 果

2.1 两组临床资料 两组在性别、年龄和病程方面进行对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组临床资料对比

2.2 两组aVR导联QRS波群振幅对比 正常组VR导联QRS波群振幅为(0.54±0.27)mV，延长组aVR导联QRS波群振幅为(0.68±0.43)mV，两组病人QRS波群振幅对比差异具有统计学意义(t=3.89，P=0.01) 。

2.3 两组血浆BNP水平比较 正常组NT-proBNP为(2 479.56±1 135.12)pg/mL，延长组NT-proBNP为(3 529.74±1 156.38)pg/mL，两组血浆NT-proBNP 水平差异比较具有统计学意义(t=3.43，P=0.02)。

2.3 两组心脏彩超左室收缩功能等指标比较(见表2)

表2 两组左室收缩功能指标对比(±s)

2.4 两组心功能等级对比 按心功能分级方案对两组进行分级，两组心功能各等级所占比率比较有统计学意义(χ2=7.99，P=0.02)。详见表3。

表3 两组心功能等级分布比较 %

3 讨 论

充血性心力衰竭是大多数心血管疾病终末状态表现，慢性心力衰竭病人容易发生心源性猝死，可能与心律失常的发生有关系。心电图是临床上帮助诊断心律失常的重要工具之一，可以记录人体正常的心电活动，心电图各波对心力衰竭诊疗有一定临床实用价值。P波是房性心律失常的体表心电图观察指标，P波时限是预测房颤价值比较肯定的指标； QRS波群振幅对心力衰竭有预测价值[4-6]。

3.1 P波时限对病人心力衰竭影响及应用价值 本研究针对两组年龄、性别和病程进行统计分析，发现其差异不具有统计学意义，两组之间具有可比性。P波时限能反映心房的病理和心房间传导变化，是预测房颤的有效指标，而心房颤动属于进展性心律失常，有研究证实心力衰竭病人在治疗前后P波时限会出现缩短，心力衰竭代偿期P波时限会发生改变出现延长。P波时限延长(≥110 ms)可基本鉴定为心房颤动高危病人。本研究将心力衰竭病人P波时限按正常和延长分组，进行比较分析，结合心功能等级发现两组等级相比差异具有统计学意义，P波时限对心力衰竭病人具有一定的诊断意义。

3.2 aVR导联QRS波群振幅分析 aVR导联在六轴系统中是位于额面右上方的，在心室进行正常除极时，除极方向一般是由左下指向右上，在aVR导联上大多表现的是单一的负向波QS型[7]。在临床上利用aVR导联进行QRS波群振幅检测鉴别诊断心力衰竭的主要优势有步骤简便，易操作，通过辨认QRS波群振幅变化即可初步判断心功能是否出现好转，能够缩短心电图采样时间，有研究发现，aVR导联的QRS 波变化与心力衰竭均有一定的临床意义，伴随着aVR 导联中T波振幅增高，心力衰竭病人的死亡率会逐步增加；aVR导联T波振幅的变化可以指导心力衰竭的危险分层和预后监测[8]，在临床上应用更加方便易行，且具有代表性。本研究调查结果发现，心力衰竭病人QRS波群振幅发生明显升高，其中延长组QRS波群振幅明显高于正常组，表明QRS波群振幅对心力衰竭的诊断有明显影响，在诊断病人心力衰竭程度时具有一定的应用价值。

3.3 BNP水平和心功能指标分析 脑钠肽(BNP)是利钠肽类的一种肽类激素，在1988年首先由Sudoh等[8]从猪脑组织中分离出来，其分泌量高于脑。BNP广泛分布于脑、脊髓、心肺等组织，以心脏含量最高，心房和心室均可分泌BNP。在体和离体实验表明60%～80%血浆BNP的分泌来自心室肌细胞[9]。BNP在诊断收缩性心功能不全和舒张性心功能不全有较高的敏感性及特异性。BNP可以作为诊断慢性心力衰竭病人的一个重要指标。本研究调查发现两组心力衰竭BNP水平较正常水平升高，其中延长组病人的BNP水平明显高于正常组的BNP水平，延长组病人心力衰竭程度要比正常组病人严重，P波延长对心力衰竭有着直接或间接的影响。而从心脏彩超各项指标也能看出相似的结果，心脏彩超指标显示左室舒张末期容积和左室收缩末期容积均发生了明显扩大，两组相比差异具有统计学意义(P<0.05)，病人发生心力衰竭时，心脏前负荷增加，心肌肥厚，神经体液系统激活，各种体液因子发生改变，心肌收缩力代偿性增强，发生规律性改变。再一次说明aVR导联QRS波振幅对心力衰竭的诊断价值。

P波时限和QRS波群振幅均对心力衰竭的预测诊断具有临床意义，两者结合其表达结果更具有应用价值。