“解痉纠偏”针法结合康复训练治疗偏瘫痉挛临床观察

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偏瘫痉挛是中风后最常见的并发症之一[1]，其发生率为20%～40%[2]。偏瘫痉挛不仅限制了其运动功能[3]，也会导致中风病人生活质量进一步恶化。控制痉挛是中风后康复的主要目标之一，也是目前临床治疗的难点。通过查阅文献发现，目前对于中风后偏瘫痉挛常用的治疗方法有口服和肌肉注射药物，但因副作用多、药效不持久、经济负担重等原因[4]受到局限不能广泛推广应用。如何探索一种有效、适宜、绿色的自然疗法显得尤为迫切。现将“解痉纠偏”针法[5]与新Bobath技术相结合治疗中风后偏瘫痉挛临床应用报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例为 2016年6月—2017年10月山西中医学院第三中医院脑病康复科住院的中风后偏瘫痉挛病人，选择符合纳入标准的病人75例。根据随机数字表法将病人随机分为A组(新Bobath组)、B组(常规针刺合新Bobath组)和C组(“解痉纠偏”合新Bobath组)各25例。3组病人性别、年龄、病程、脑卒中类型等一般资料经统计学处理，差异均无统计学意义(均 P>0.05)，具有可比性。详见表 1。

表1 各组脑中风后偏瘫痉挛病人一般资料比较

1.2 诊断标准 ①符合全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[6]诊断标准，并由颅脑CT 或 核磁共振(MRI) 确诊为脑梗死或脑出血。②符合脑卒中痉挛性偏瘫诊断标准[7]：临床表现为偏侧肢体瘫痪，呈痉挛性，关节僵硬或屈曲困难；肌张力增高，腱反射亢进，病理反射引出或不引出。③改良 Ashworth评定偏瘫肢体肌张力≥Ⅰ级且≤Ⅲ级者。

1.3 纳入标准 年龄18岁～75岁，符合上述诊断标准者，生命体征平稳；首次发病，且病程在2 周至 3 个月；改良 Ashworth评定偏瘫肢体肌张力≥Ⅰ级且≤Ⅲ级者；意识清醒，生命体征平稳，且无明显认知功能障碍者；签署知情同意书者。

1.4 排除标准 ①既往有其他神经系统、运动系统疾病史，如类风湿性关节炎、关节畸形及神经肌肉的病变等对运动功能有直接影响的病人；②合并有严重心、肺、肾等内科疾病、免疫系统疾病及精神病史者；③同时服用其他具有骨骼肌松弛作用的药物者；④伴有失认症和智能障碍者；⑤不能积极配合针刺治疗者。

1.5 剔除标准 ①未完成试验者；②数据缺失者；③其他原因导致无法判定疗效者，如由于采用某种禁用的疗法，以致无法评估疗效者；④采用该治疗方法有效，但病人为加速疗效，合并使用其他疗法或药物而无法判定疗效者。

1.6 治疗方法 入选病人均给予神经内科基础治疗，调节血压、血糖、血脂，予以改善脑功能、营养神经等药物治疗，且均不使用抗痉挛作用的药物。所有病人根据病情均配有常规康复训练。

A组(新Bobath组)采用Bobath控制关键点技术，在良肢位摆放、翻身、坐骑、转移、站立、行走等正确运动模式训练的基础上，反射性抑制手法作用于痉挛肌肌肉的肌腹与肌腱结合部，对肢体高张力肌肉逐一进行降张力手法治疗，同时运用促通手法激发拮抗剂的肌张力，并指导病人于不同体位进行抑制张力[8]。每次30 min，每日1次，每周治疗6 d，休息1 d，共治疗4周。

B组中常规针刺[8-9]，参照《针灸治疗学》主穴：水沟，患侧肢体内关、极泉、尺泽、委中、三阴交；辅穴：上肢不遂加肩髃、曲池、手三里、合谷；下肢不遂加环跳、足三里、阳陵泉、阴陵泉、太冲、风市。具体针刺操作：病人仰卧位，常规消毒穴位皮肤，用华佗牌0.35 mm×40 mm毫针针刺。水沟：斜刺10 mm，针尖向上，雀啄法，以眼球湿润为度；内关：直刺20 mm，捻转泻法，持续行针1 min～3 min；极泉：在原穴位置下2寸心经上取穴，避开腋毛，直刺进针30 mm，以病人上肢有麻胀和抽动感为度；尺泽、委中直刺20 mm～30 mm，提插补泻，使肢体有抽动感；三阴交直刺20 mm～30 mm，提插补泻。肩髃、曲池、手三里、合谷均直刺20 mm～30 mm，捻转补泻。环跳、足三里、阳陵泉、阴陵泉为直刺20 mm～30 mm，提插补泻；太冲直刺10 mm～15 mm；风市直刺30 mm～35 mm，提插补泻。以上诸穴均行针至得气后留针30 min，每10 mm～15 min行针1次，每日1次。每周治疗6 d，休息1 d，共治疗4周。

C组中“解痉纠偏”针法主穴：百会、至阳、尺泽、委中、小海、照海；辅穴：神庭、承山、阴陵泉、阳溪、郄门。针刺前病人穴位消毒后，主穴针刺方法：百会穴平刺1寸，针刺手法为平补平泻；至阳穴斜刺1寸，针刺手法平补平泻；尺泽、委中直刺1.0寸～1.5寸，针刺手法为捻转泻法，手法宜重；小海穴直刺0.5寸，针刺手法为捻转泻法，手法宜重；照海穴直刺0.5寸，针刺手法为捻转补法，手法宜轻；辅穴针刺方法：神庭穴平刺1寸，针刺手法为平补平泻；承山穴直刺1寸，针刺手法为提插补法，手法宜轻；阴陵泉穴直刺1寸，针刺手法为提插补法，手法宜轻；阳溪穴直刺0.5寸，针刺手法为捻转补法；手法宜轻；郄门穴直刺1寸，针刺手法为捻转泻法，手法宜重。针刺得气后留针30 min，每日1次，每周治疗6 d，休息1 d，共治疗4周。

B组、C组先予针刺治疗后再进行新Bobath康复技术训练。

1.7 观察指标 改良 Ashworth 痉挛分级(Modified Ashworth ScaleMAS 分级)[9-10]：各组病人均在治疗前、后对其上肢肘屈肌群、下肢踝关节跖屈肌群进行评定以明确肌群肌张力等级，所有评定均由同一位不清楚病人分组情况的高年资康复治疗师进行。

简式 Fugl-Meyer 运动功能评分[11](Fugl-Meyer assessment，FMA)：该量表主要用于评价患肢运动功能障碍程度，得分越低提示肢体运动功能障碍程度越重。

日常生活活动能力巴氏指数[12](Barthel index，BI)：0分～20 分为极严重功能缺陷，25分～45 分为严重功能缺陷，50分～70 分为中度功能缺陷，75分～95分为轻度功能缺陷，100 分表示病人生活完全能够自理。

安全性观察：体温、血压、呼吸、脉搏、血尿便常规、肝功能、肾功能等检查及研究过程中有无不良事件的发生。

2 结 果

2.1 病例完成情况 治疗4周后A组因并发急性冠脉综合征脱落1例，B组和C组均未脱落。

2.2 改良Ashworth 痉挛分级比较 对3组上肢肘屈肌群肌张力比较，利用Kruskal-Wallis秩和检验，治疗前3组比较，Z=0.495，P=0.756，提示3组肌张力分布无统计学意义。治疗后3组比较，Z=16.856，P=0.023，提示3组比较存在统计学意义。组间两两比较，采用Mann-Whitney检验，C组与B组比较：Z=-3.871，P=0.026，表明肌张力等级分布具有统计学意义，C组治疗疗效优于B组；C组与A组比较：Z=-3.487，P=0.014，表明肌张力等级分布具有统计学意义，C组治疗疗效优于A组；B组与A组比较：Z=-3.024，P=0.032，表明肌张力等级分布具有统计学意义，B组治疗疗效优于A组。

对3组下肢踝关节跖屈肌群肌张力比较，利用Kruskal-Wallis秩和检验，治疗前3组比较，Z=0.423，P=0.821，提示3组肌张力分布无统计学意义。治疗后3组比较，Z=14.253，P=0.018，提示3组比较存在统计学意义。组间两两比较，采用Mann-Whitney检验， C组与B组比较，Z=-3.453，P=0.031，表明肌张力等级分布具有统计学意义，C组治疗疗效优于B组；C组与A组比较：Z=-3.458，P=0.018，表明肌张力等级分布具有统计学意义，C组治疗疗效优于A组；B组与A组比较，Z=-3.149，P=0.038，表明肌张力等级分布具有统计学意义，B组治疗疗效优于A组。详见表2。

表2 各组中风后偏瘫痉挛病人治疗前后改良 Ashworth 痉挛分级比较 例

2.3 FMA评分比较 治疗后，3 组病人 FMA 评分较治疗前均明显提高(P<0.05)；组间比较：C组FMA 评分高于B组及A组( P<0.05)，B组FMA 评分与A组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表 3。

表3 各组中风后偏瘫痉挛病人治疗前后FMA评分对比(±s) 分

2.4 日常生活能力评定 治疗后，3 组病人BI 评分均较治疗前明显提高(P<0.05)；组间比较：C组BI 评分高于B组及A组( P<0.05)，B组BI评分与A组比较无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 各组中风后偏瘫痉挛病人治疗前后BI评分对比(±s) 分

2.5 安全性评价 3 组病人均完成整个试验过程，无不良事件发生。

3 讨 论

痉挛是上运动神经元损伤综合征的一部分，包括中风在内的多种神经系统疾病中都可见到。中风后偏瘫痉挛常常在中风后的3周左右发生[13]，主要表现为上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛[14]，痉挛的存在严重影响病人肢体功能的康复效率。控制痉挛是中风病康复治疗的重要环节之一，主要措施包括口服、局部注射药物、神经肌肉阻滞、物理治疗、外科手术以及针刺治疗等。其中常用药物有替扎尼定、巴氯芬、乙哌立松、肉毒素等[15]，但是药物治疗在抑制肌肉痉挛的同时也会出现口干、镇静、恶心、产生幻觉等不良反应[16-17]；以及呼吸抑制、全身肌肉无力、失眠[18]等副作用[19]；虽然局部注射肉毒素效果良好，但存在作用时间较短，可能需要多次注射进行治疗，并可能出现注射部位红肿、肌肉麻痹等症状[20]，且费用昂贵。物理治疗是目前较为有效的临床治疗方法之一[21]。新Bobath技术[22]在Bobath技术[23]基础上强调运用促通手法激发拮抗肌的肌张力，诱导病人主动参与纠正异常模式的训练，帮助其逐步脱离痉挛模式，向正常运动模式转变[24]。但新Bobath技术重点强调于针对痉挛肢体的局部治疗，局限性明显，且缓解疼痛显效慢。现代文献研究表明[25-26]，针刺或电针可显著降低中风后偏瘫痉挛状态[27-28]。临床上传统的以阳明经为主的针刺对中风后偏瘫早期肌力提升治疗有较好疗效，但在痉挛出现后继续选择以阳明经为主的针刺治疗方案反而存在诱发上肢屈侧肌群和下肢伸侧肌群肌张力升高，加重痉挛的问题。“解痉纠偏”针法治疗偏瘫痉挛不仅着眼于患肢局部，还可以整体调节经络气血运行，对偏瘫痉挛肌群与对应的拮抗剂群具有双向调节作用，与新Bobath技术可优势互补，显著提高临床疗效。

本研究结果显示：“解痉纠偏”针法结合新Bobath组 MAS分级、FMA、BI 指标评分均优于其余两组。表明“解痉纠偏”针法结合新Bobath疗法治疗中风后偏瘫痉挛疗效更佳，且治疗过程中病人无不适反应。

中医学认为，中风病其病位在脑，病理关键在于“脑脉瘀阻，神机失用”[29]。《灵枢·海论》：“督脉贯脊，上至风府，入属于脑。”《难经·二十八难》：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”均表明督脉与脑有非常密切的关系[5]。督脉为阳脉之海，总督一身经气； 肾为先天之本，主骨生髓。“脑为髓海，实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成，缘督脉上升而贯注于脑”( 《医学衷中参西录》)。从经络结构上讲，督脉与足太阳膀胱经、足少阴肾经相互沟通，督脉入属于脑，将肾与脑也紧密相连。“解痉纠偏”针法选取了督脉为主的腧穴，达到“督脉通，脑窍聪”的功效，从根本上治疗中风病，缓解偏瘫痉挛。督脉的百会穴，与脑密切联系，能贯通诸阳经，为百脉朝会之处，从而振奋经气，补益脑髓。朱丹溪《格致余论》提出“阳有余阴不足”，临床中风病偏瘫痉挛恢复期病人体质多为肝肾阴虚，选取足少阴肾经照海穴达到育阴潜阳之效。结合现代康复医学，手足太阳经循行所过系偏瘫痉挛的拮抗肌，选取小海、委中穴针刺治疗，可以增加拮抗肌的张力，改善肢体痉挛状态，与新Bobath技术相结合更是相得益彰，能增加病人训练的主动性，抑制异常运动模式，使疗效进一步提高。

本研究显示“解痉纠偏”针法与现代康复技术相结合是治疗中风偏瘫痉挛的有效途径之一，但仍有不足之处，由于本研究样本量较小，研究周期较短，只是从中医理论方面进行了一些探索，其缓解痉挛的神经病理机制尚未阐述清楚，今后应加大样本量，继续探索“解痉纠偏”针法合新Bobath疗法治疗中风后偏瘫痉挛的优势，并深入研究其缓解痉挛的病理机制，不断提高针法结合康复的临床疗效。