原发性颅内软骨肉瘤1例报告及文献复习

2018-11-14徐梦奇叶国炜李蕴潜

中风与神经疾病杂志 2018年10期

徐梦奇，叶国炜，李蕴潜，邬巍

软骨肉瘤为少见恶性肿瘤，多发生于骨骼及骨外软组织内如四肢长管骨以股骨、胫骨和肱骨等多见；原发于颅内者罕见，常以颅底鞍区、鞍旁为好发区域，少数也位于包括硬膜、颅骨甚至是肌肉等区域[1，2]。颅内软骨肉瘤诊断上较为困难，常易误诊，需与脑膜瘤、颅咽管瘤、脊索瘤等相鉴别，病理是该疾病诊断金标准。原发颅内软骨肉瘤罕见，临床上少有报道，现我院收治1例诊断为原发软骨肉瘤的患者，根据该患者的临床资料、其临床特点进行报道。

1 临床资料

患者,女，54岁，因头晕1 w余入院，神经系统查体未见明显异常。头部CT平扫(见图1A)：额部大脑镰旁偏右有一出分叶状高密度影，大小约为5 cm×3.5 cm×1.5 cm，病灶上半部分中心密度较低，周围见结节状高密度影。头部MRI(见图1B～E)：额部大脑镰旁见分叶状状异常信号影，T1WI表现为稍低信号，T2WI表现为周边等信号，中心见斑片状高信号，FLAIR呈不均质高信号，DWI表现为低信号，增强扫描呈环状欠均匀强化、中心见未强化区，邻近脑回略呈受压改变。其余实验室检验(包括常规和肝、肾、凝血功能等评估)都在正常范围内。根据影像学资料，术前曾误诊为脑膜瘤，完善术前准备，择期手术治疗。手术及术中所见：取右侧额部马蹄形切口切开头皮，铣刀铣开骨瓣、剪开硬膜，见淡褐色肿瘤组织位于额部且与上矢状窦、大脑镰粘连紧密，质地韧，在显微镜下分块切除肿瘤组织，将侵蚀的骨质最大程度地清除，小心止血，因肿瘤与静脉窦、大脑镰粘连致未能全切而行次全切除，缝合硬膜、关颅。术后当天复查CT(见图1F)未见出血。术后病理回报：肉眼见淡褐色碎组织一堆，切面褐色、实性、质韧，病理诊断为符合高分化软骨肉瘤(见图2)。免疫组化：Ki-67(1%)，CK-pan(-),EMA(-)，Vimentin(+),S-100(+),Lysozyme(+),IDH1R132H突变(-)。术后神清语明，无神经功能缺失症状，随访6个月复查未见复发迹象。

2 讨论

关于颅内软骨肉瘤的起源上存在争议，可能起源于原始中胚叶间质细胞、颅骨或硬脑膜的胚胎软骨残留、纤维母细胞，也可由其他病变的继发性改变所致：如畸形性骨炎、软骨瘤、颅骨纤维结构不良等疾病[3]。颅内软骨肉瘤多好发年龄为20～40岁，男女发病率相当，临床症状不典型，根据肿瘤大小、所在位置会引起相应的症状及体征表现为对应神经功能受损，并且常常由于肿瘤表现为孤立性肿块逐渐增大而存在广泛的头痛史和与颅内压增高相关的症状，如果肿瘤引起脑脊液循环通路不畅，也可引起脑积水[4,5]。影像学表现：CT上表现为病灶多呈分叶状不规则低、等密度占位，多伴有囊变、出血、钙化等病变；钙化灶常呈片絮、环状、弧形分布，边界不清，通常位于肿瘤的外缘；肿瘤的浸润可致骨质破常累及颅内外，如蝶骨和斜坡等部位，瘤周水肿较为少见；增强扫面后多呈不均匀强，外周强化明显，钙化部分可有轻度强化，提示肿瘤内血供较丰富。MRI：是确定可能的神经血管受累和软骨肉瘤侵袭程度的最佳检查，T1WI较正常脑组织现为低或等信号；T2WI上为高信号，但中央常为低信号；肿瘤出血时T1WI、T2WI随出血时间不同表现出不同信号，囊变则表现为T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，钙化在T1WI、T2WI均为低信号；增强后肿瘤呈不均一强化，外周为高信号，但中央无强化，可表现为花环状、蜂窝状强化[6]。

本病例影像学特征与文献上描述的特征一致，由于颅内软骨肉瘤的罕见性及和脑膜瘤、脊索瘤类等肿瘤类似的影像学表现，在诊断方面通常具有挑战性，病理是其诊断金标准。目前病理分型有3种，即标准型、间叶型、黏液型,据研究标准型所占的比例较多，而间叶型和黏液型相对较少见。在免疫学检查中S-100、Vimentin显著阳性有助于颅内软骨肉瘤与其他颅内肿瘤相鉴别，脊索瘤细胞的EMA、CK-pan表达阳性，S-100 均多为阳性，而脑膜瘤的EMA、CK-pan表达均阴性[7]。还可以通过其余肿瘤标志物与血管外皮细胞瘤、少突胶质细胞瘤、颅咽管瘤等鉴别。

颅内软骨肉瘤首选的治疗方案是通过手术尽可能将肿瘤全部切除以最大程度上减灭肿瘤细胞，因肿瘤多与如鞍区、脑干、功能区等重要结构相毗邻难以完全切除，肿瘤位于脑内某些区域出现症状和体征时肿瘤已经相对巨大，也难以完全切除，一般术后辅以放射治疗，因此手术治疗和放射治疗的结合是目前的主要治疗方法。据Bloch[8]等人对颅内软骨肉瘤的综述中报道，仅接受手术治疗的患者组的5 y死亡率为25%，显著高于5 y死亡率为9%接受手术治疗辅以放射治疗的患者组；单纯手术治疗的软骨肉瘤患者的5 y复发率为44%，加入辅助放疗后显着降低至9%，颅内软骨肉瘤具有复发倾向，在10～20 y也有后复发现象，术后定期复查具有重要意义。肿瘤的预后与病理类型密切相关，标准型预后较好，粘液型次之，间叶型软骨肉瘤的预后较差，间叶型也更容易复发，许多学者认为局部复发是这些患者总体死亡率的最重要预测因素。颅内软骨肉瘤的影像学特点也与其临床预后密切相关，在MRI上低度恶性的肿瘤与正常脑组织边界清晰，手术大多可以全切，预后较好。高度恶性的肿瘤侵袭性生长，有溶骨反应，在MRI多无明确边界,手术难全切，预后较差[9]。据Wanebo[10]等人对23例患者进行了43次手术且部分患者辅助放疗治疗的长期随访，5 y生存率为93%，10 y生存率为71%。此外，也有报道表明一些靶向治疗药物、化疗药物对该病治疗也有效果，但还是缺乏更多病例数去验证；随者对该科学的发展，临床病例数及经验的积累，未来对该疾病的治疗手段可能是更多样细及细致的[11]。