早期康复活动对机械通气重症患者预后影响的Meta分析

高欢 丰帆 黄赣英 王弋 沈小玲

为了降低ICU中机械通气患者的应激反应，通常需要对患者进行适当约束，甚至对其进行长期镇痛、镇静。然而长时间的卧床、制动、镇静会使得患者运动功能减退、肌肉萎缩、血液淤滞，进而导致ICU获得性衰弱（ICU acquired weakness，ICU-AW）、下肢静脉血栓、压疮一系列并发症的发生[1-2]，严重影响患者预后及出院后生活质量。相关文献发现早期康复锻炼对机械通气患者是安全可行的，并能在一定程度上减少其并发症发生及降低住院期间病死率，改善预后[3-4]。但Castro-Avila等[5]Meta分析并未发现早期活动对机械通气的重症患者预后及生活质量有明显改善作用，然而该Meta分析并未纳入近期发表的多项随机对照实验。由于目前尚不能确定早期活动对机械通气的危重患者是否有益，笔者纳入目前已发表的中英文随机对照文献，进一步评估早期康复活动临床效果。

1 资料和方法

1.1 检索方法 检索时间截止至2018年4月发表的所有分析超声引导下外周静脉穿刺与传统外周静脉穿刺效果的相关文献。检索数据库Pubmed、Cohorane library、Medline、中国知网、万方等。此外，还查阅相关的专题论文集、综述、检出论文的参考文献、专著、近期出版的英文期刊资料等作为补充。根据不同的数据库使用不同的检索词，检索词有“intensive care units”“critical care”“mechanical ventilation”“early ambulation”“rehabilitation”“early mobilization”“exercise therapy”，同时进行Mesh及自由词检索。中文检索词为：“早期活动”“功能锻炼”“早期康复”“呼吸功能锻炼”。

1.2 文献纳入标准 纳入标准：（1）研究对象：年龄≥18岁的机械通气患者；（2）研究类型：随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），限定为中文与英文文献；（3）干预措施：包括被动、主动活动，呼吸功能锻炼，应用神经肌肉电刺激或测力脚踏车；（4）对照组：年龄≥18岁的机械通气患者，且接受标准的药物及护理治疗；（5）结局指标：入住ICU时间、总的住院时间、插管时间、ICU病死率、总的住院病死率、出院后回家率。排除标准：（1）非随机对照研究；（2）无法从原文或作者中提取可用数据或者无全文。由两个独立评价员根据纳入及排除标准独立检索筛选文献，并决定是否纳入。如意见不统一，由双方讨论后决定。

1.3 纳入文献质量评估 由2位研究员采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版[6]提供的偏倚风险评估工具对所有纳入的RCT研究进行方法学质量评价。该评价包括：（1）随机分配方法；（2）隐藏分组；（3）盲法；（4）结局数据完整性；（5）选择性报道研究结果；（6）其他偏倚来源。完全满足标准的文献质量等级为A级，提示偏倚风险低，研究质量较高；部分满足上述标准，质量等级为B级，提示发生偏倚的可能性为中度；完全不满足标准者，质量等级为C级，表明存在高度偏倚风险，研究质量较低。

1.4 统计学处理 采用Stata 11.0统计软件。二分类变量采用相对危险度（RR）。连续变量中，若度量单位相同则采用加权均数差（WMD），不同则采用标准化均数差（SMD），均计算95%CI。统计学异质性采用I-square及Q检验评估，若P＜0.01或I2＞50%，则表明异质性较大，采用随机模型分析，否则使用固定模型。发表偏倚由漏斗图及Egger′s检验去评估。

2 结果

2.1 纳入文献 共检索到相关文献69篇。阅读题目和摘要，初筛出60篇有关早期活动对机械通气危重患者的，逐步排除38篇文献，最终22篇随机对照研究进入Meta分析[4,7-27]，检索流程图见图1，其中早期活动康复组（实验组）1 017例，传统护理组（对照组）966例。纳入文献的基本资料及质量评估分别见表1，根据Cochrane手册对22项随机对照研究评估后，7项文献质量为A，15项文献均为B。其中4项文献[23,25-27]只是简单说明采用随机方法，但对随机分组及盲法均无具体描述，这可以导致一部分偏倚风险。两组相关结局资料见表2。

图1 文献检索流程图

表1 纳入文献的一般资料

续表

表2 两组相关结局数据

2.2 Meta分析结果

2.2.1 一般资料比较 两组间性别、年龄、BMI、APACHEⅡ评分均无统计学差异（均P＞0.05），显示实验组和对照组间基线可比。

2.2.2 入住ICU时间 19项研究[4,7,10-16,18-27]报道了两组入住ICU时间，异质性检验P＜0.01，I2=85.6%。采用随机效应模型进行Meta分析，见图2。合并效应量有统计学意义（WMD=-2.279，95%CI：-3.315~-1.244，P＜0.05）。Egger′s检验未发现明显发表偏倚（biasP＞0.05），见表3。根据文献质量、不同科室作亚组分析发现两亚组均有统计学意义，且文献质量较高组异质性较小（P＞0.05，I2=35.6%），说明文献质量是异质性来源。

图2 入住ICU时间合并分析森林图

2.2.3 总的住院时间 15项研究[4,10,15-27]报道了两组总的住院时间，异质性检验P＜0.01，I2=87.2%。采用随机效应模型进行Meta分析，见图3。合并效应量有统计学意义（WMD=-4.091，95%CI:-6.334~-1.848，P＜0.05），见表3。Egger′s检验未发现明显发表偏倚（biasP＞0.05）。

图3 总的住院时间合并分析森林图

2.2.4 机械通气时间 17项研究[4,10-20,23-27]报道了两组机械通气时间，异质性检验P=0.114，I2=39.1%。采用固定效应模型进行Meta分析，见图4。合并效应量有统计学意义（WMD=-2.756，95%CI:-4.067~-1.444，P＜0.05），见表3。Egger′s检验未发现明显发表偏倚（biasP＞0.05）。

图4 机械通气时间合并分析森林图

2.2.4 ICU病死率 7项研究[9,13-17,20]报道了两组ICU死亡人数，异质性检验P＞0.01，I2=0%。采用固定效应模型进行Meta分析后未发现两组有统计学差异（RR=1.702，95%CI：0.828~3.501，P＞0.05），见表 3。Egger′s检验未发现明显发表偏倚（biasP＞0.05）。

2.2.5 总的住院病死率 13项研究[4,7,9-10,12-16,19-22]报道了总的住院死亡人数，异质性检验P＞0.01，I2=0%。采用固定效应模型进行Meta分析后未发现两组有统计学差异（RR=1.099,95%CI：0.823~1.468，P＞0.05），见表 3。Egger′s检验未发现明显发表偏倚（biasP＞0.05）。

2.2.6 出院后回家率 5项研究[4,10,13,16,20]报道了出院后直接回家的人数，异质性检验P＞0.01，I2=17.2%。采用固定效应模型进行Meta分析后未发现两组有统计学差异（RR=1.068，95%CI：0.901~1.266，P＞0.05），见表 3。Egger′s检验未发现明显发表偏倚（biasP＞0.05）。

3 讨论

本文通过对纳入的22篇随机对照研究，总样本量1 983例（实验组1 017例，对照组966例），基础资料（性别、年龄、BMI、APACHEⅡ）合并显示未见明显差异，对所有结局指标进行合并后发现，早期活动可以明显降低机械通气危重症患者入住ICU时间、总的住院时间及机械通气时间，同时未增加ICU病死率及总的住院病死率。

表3 相关结局合并分析数据

ICU机械通气危重患者由于需要长期卧床、镇静，导致肌纤维、炎性标志物及代谢指标改变，出现骨骼肌肌肉萎缩、产生ICU获得性衰弱。Nydahl等[28]发现对患者进行早期的被动运动训练或者协助性主动运动能促进肌肉活动、增强肌力和保存肌纤维的长度与柔韧性，所以积极协助患者进行成体系的早期抗阻力主动或被动运动可以降低ICU获得性衰弱的发生，进而缩短入住ICU及住院时间。本文通过对纳入文献中的19项研究进行合并分析后发现早期活动可明显降低入住ICU及住院时间，这些与岳萌等[29]及Zhang等[30]的Meta分析结论是一致的。但Tipping等[31]及Li等[32]的Meta分析并未发现以上结论，这可能与其未纳入中文文献有关，本文纳入的6篇中文文献中[9,18,23,25-27]，均发现早期活动组入住ICU及住院时间缩短。

早期活动可明显增加呼吸肌的力量，改善肌肉的状态，从而提高潮气量、降低浅快呼吸指数，进而减少机械通气时间[34]，减少肺部感染概率。Chen等[12]发现早期活动组潮气量明显升高（192.5ml vs 143.6ml，P=0.02），且浅快呼吸指数明显下降（110.6 vs 162.2，P=0.009）。Chen等[12]及Manin等[33]的研究均发现早期呼吸功能锻炼可明显增加增加最大吸气压，缩短无创正压通气时间并提高脱机成功率。本文通过纳入17项文献合并分析发现早期活动可明显降低机械通气时间，与上述结论是一致的。

本文纳入文献中有13项研究[4,7,9-10,12-16,19-22]分别报道了ICU病死率或住院期间病死率，均未发现早期活动可降低ICU病死率或住院期间总的病死率。这与其他3项Meta分析[30,32]结果是一致的。其中Tipping等[31]对出院后6个月病死率进行合并分析，仍未发现早期活动组与常规护理组病死率具有统计学差异。Greening等[35]甚至通过一项随机对照研究发现早期活动可增加出院后1年病死率。由于危重患者死亡危险因素复杂且较多，造成早期活动与病死率之间关系比较笼统，所以仍需要大量多中心、随机对照研究进行进一步论证。

危重患者出院后多数需要转康复医院进行过渡性治疗，这不仅加重了患者家庭负担，而且增加了院内感染概率。5项研究[4,10,13,16,20]报道了患者出院后具体去向，合并后分析未发现早期活动组可以明显增加回家人数。

本文的局限性，本文纳入的22项随机对照研究中，15项文献质量等级为“B”，总体文献质量欠佳，影响结局的可信度。在合并入住ICU及住院时间时，发现异质性较高（I2＞50%），经过亚组分析后发现文献质量可能为异质性来源，且本文中纳入文献样本量均较少，Brauner等[17]只纳入了18例患者，影响结局的均衡性。

综上所述，早期活动对机械通气的危重患者是可行的，并且能改善患者部分预后。但需要在临床医生、专业的危重康复治疗师、ICU专科护士形成的多学科团队下，计划性的进行早期活动，确保患者安全性及治疗的有效性。本Meta分析的结果对于临床工作有一定的借鉴和指导，但仍需多中心、大样本量的随机对照实验支持。