新建医院护理信息系统建设构思

上官莹珠

[摘要] 护理管理在信息化洪流的冲击下，也在逐步向信息化护理管理层面迈进。在对护理信息系统实施搭建的过程当中，以人性化的就医流程及便捷护理信息操作为基础，通过将护理管理理念及模式融入护理信息系统中，进而建设一个能够充分满足临床护理人员及护理管理者需求的护理信息系统。进一步提升医院护理管理水平，进而达到促进医院的整体护理质量、护理人员及患者满意度均有效提高的目标。

[关键词] 信息化；护理信息系统；系统建设；护理管理；护理信息一体化平台

[中图分类号] R47 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2018）20-0141-05

Construction concept of new hospital nursing information system

SHANGGUAN Yingzhu

Department of Nursing，Xiamen Hong'ai Hospital，Xiamen 361008，China

[Abstract] Nursing management is gradually moving towards the level of informational nursing management under the impact of the flood of informatization. In the process of constructing the nursing information system， it is based on humanized medical procedures and convenient nursing information operations. By integrating the concept and mode of nursing management into the nursing information system， a nursing information system that can fully meet the needs of clinical nurses and nursing managers can be constructed. Furthermore， the level of hospital nursing management can be improved， and then the goal of promoting the overall quality of hospital nursing care， nursing staff and effectively improving patient satisfaction can be achieved.

[Key words] Informatization；Nursing information system；System construction；Nursing management；Integrated platform of nursing management

厦门弘爱医院是一家集医疗、急救、预防、保健、康复、教学、科研于一体的现代化非营利性三甲综合医院。医院一期于2014年12月奠基开工，计划于2016年10月封顶，预计于2018年中开业。我院属于医改新形式下的社会资本办医，整体组织架构为董事会下的院长负责制。

自20世纪60年代开始，医学信息学成为一门综合计算机科学、信息技术与生物医学科学等多领域的新兴边缘科学。近几年，信息技术被广泛运用于医疗活动中，医院生存与发展新的竞争焦点也聚焦在掌握和利用信息技术的能力。2015年3月6日国务院发布了《全国医疗卫生服务体系规划发展纲要（2015-2020年）》，明确提出“积极应用移动互联网、物联网、云计算等新技术，推动惠及全民的健康信息服务、可穿戴设备和智慧医疗服务，推动健康大数据的应用，逐步转变服务模式，提高服务能力和管理水平”[1]。随着政策鼓励及医院现代化发展需求，信息系统的建设和发展得到越来越多的重视及推动。对于医院的护理工作而言，具有平凡、琐碎、作用大等特点，且护理信息主要对查房情况、患者住院的病情变化情况等进行记录，对减少医院纠纷的发生率具有重要的价值。护理信息系统的建立可以改变传统的护理流程，并將其与信息系统联网，因此，逐渐成为医院信息化建立的重要项目。本次研究对护理信息系统现况、构建、实施变革开展的活动、实施护理卫生信息工作的范围和目标以及护理实施带来的预期收益等方面进行综合报道。

1 护理信息系统发展现况

护理工作是医院开展医疗工作中的重要组成部分，护理效率高低及护理质量的优良直接影响着医院的医疗水平及声誉，而护理管理信息化建设水平，也逐渐成为一项衡量医院护理管理效率的重要指标，也是护理管理走向现代化的一个重要标志，医院领导对信息化建设的重视程度也在逐步提高，医院护理信息系统建设也成为医院重点建设项目[2]。护理信息化作为医疗信息化的一个重要分支，护理信息系统也是构成医院信息系统的一个重点内容，主要作用就是能够实现对护理信息的采集、存贮、传输与处理，因此在开展整个医院信息化建设工作的同时，需要同步开展护理信息系统的构建[3]。现阶段我国医院的护理信息系统主要通过依托医院内部的信息化管理平台得以顺利运行，具有及时收集、储存数据等诸多优势[4]。基于NIS系统而开展的临床护理，突破了传统的护理工作模式，在积极贯彻“以患者为中心”的护理理念的同时，利用现代化信息技术手段实现了护理工作的全员追踪、全程追溯，并且同时具有切实操作、科学统计、全面分析、个体纠错等功能，能够对护理人员的工作质量形成有效监督，更有利于护理质量的持续改进，对护理质量及工作效率的提高发挥着积极促进作用[5]。

国内护理信息系统的起点较晚，通常存在以下的问题：第一，从临床护士操作系统来说，部分医院内部的护理信息系统多数由多个软件公司开发，因此出现多个登录口，缺乏统一的数据标准与数据结构，因此使得医院的护理信息系统很难实现信息互通，进而导致护理信息系统功能分散，无法实现整合运用，护士在实际操作工作中，为了完成相应的记录需要不断切换不同的操作界面，操作耗时，效率低，并且缺少重点环节的预警及内控体系，难以实现对护理风险的有效预警和控制，护理病历书写工作量大；系统不够智能，缺少系统操作引导，并且在很多方面未实现信息化，还需要人工操作，极易出现人为操作差错。第二，从护理管理而言：现阶段的护理管理系统相对单一，涉及到护理内容缺乏全面性，护理排班信息无法实时掌控，人资管理系统相脱离；临床数据统计工作量大，但是数据利用率低，未能够将临床数据信息应用到管理服务当中，绩效考核标准、制度不够精细等[6]。

我院所筹建的综合医院护理信息化建设可以说是零起点、零基础的状态，是医院实现信息化管理的重要部分。临床护理及护理管理工作所涉及的内容较为宽泛，为了进一步提高工作效率和质量，充分利用信息技术与网络技术，积极构建护理信息一体化平台，逐步实现护理资源的有效整合，成为医院发展的必然选择[7]。如何在建院初期构建智能、便捷、精准的护理信息系统，实现与其他系统的数据串联，成为了当前一个重要的研究内容。

2 护理信息系统描述

结合卫生信息学的数据（Date）、信息（Information）、知识（Knowledge）和决策（Decisions）四大要素，对我院护理信息系统简要描述如下。

2.1数据及数据源

实现系统功能，需要持续采集大量的基础信息、生命体征、检查检验数据、病患主客观资料、医嘱资料等信息。如基础信息包括病患姓名、年龄、性别、住址、既往史、现病史、主诉等；生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压等；检查检验数据主要为超声影像检查报告及血尿粪检验报告、B超报告、血常规等；主客观资料主要包括病患主诉及体格检查数据；医嘱资料包括治疗、检查检验、药物如药名、剂量、浓度、用法等。

数据源主要来自三个方面：（1）病患初诊登记基础资料；（2）各种检查检验设备、体征采集设备；（3）医生医嘱系统。

2.2 整合数据源获得信息

通过建设护理信息数据库，可实现数据信息采集的实时存储。数据库建设遵循《福建省病历书写规范》标准，建立各类护理表单，如体温单、一般护理记录单、入院护理评估单等、出入量记录单、交接班报告等[8]。

2.3 利用数据信息完善护理管理

组织专业人员结合实际对所获得的信息进行认真研究和分析，形成有针对性的、可操作性的工作方案和对策。如监测发现护理人员交接班不完整，就要综合考虑交接班制度完整性、交接班报告内容合理性、交接人员等因素，深入查找原因并提出相应的工作方案和改进方案，如制定格式化的交接本记录单，进一步提高临床数据的利用率。

2.4决策及组织变革

根据信息结合管理所提出的改进方案，并将方案落实后按PDCA流程，定期追踪改善成效，进入持续循环。

3 实施变革所要开展的活动

3.1 参观考察标杆医院护理信息系统建设

通过参观台湾台北医学大学附属医院、厦门大学附属中山医院、北大国际医院、温州大学附属第一医院等标杆医院，积极借鉴和学习其先进的护理信息系统。由对方安排系统性讲解及演示后，实地考察信息系统实施情况，了解现况医院护理信息系统的架构、功能等。

3.2 需求调研及分析

根据考察了解情况，明确院护理管理需求主要包括：护理管理模式、护理作业模式、各项工作流程等，与信息部门及软件厂商组织多次会议讨论可行性及实施方案。

3.3 完成护理信息系统蓝图构思及分步实施计划甘特图

构建含括NIS系统、移动护理（移动护理工作车、PDA、生命徵象自动导入系统等）、智慧病区（电子白板、电子床头卡等）的护理信息系统，架构如下见图1。

3.4 组建护理筹建团队，尤其是护理信息相关负责人

以护理信息系统实施的计划汇总工作量为依据，并结合当前现有人力情况评估增补人力的需求，明确护理信息委员会的工作职责及目标，同时向相关领导汇报当前工作情况，并提出分阶段增补人力及人员资质要求說明[9]。

3.5 定期配合信息部进度进行系统评估及测试

根据信息部门各系统实施情况，组织相关人员如信息、厂商、医务、感控、财务、运营、总务评估及测试系统的易用性、友善度、准确性等，以便得到及时的评估及反馈，进一步提出改进措施。

3.6 邀请护理人员、友院或标杆医院护理信息顾问评估系统

邀请现有护士、其他三级医院护理信息专家共同参与，由信息部向她们演示护理信息系统的操作步骤、功能及提出实施过程相关问题，以便得到及时的反馈及调整策略。

4 实施护理卫生信息工作的范围和目标

护理卫生信息实施的工作范围和目标主要包括组织结构、汇报链以及卫生信息工作的角色/地位等方面。依据医院定位及发展需求，于筹备期搭建完成整个护理信息系统，包含NIS系统、移动护理、智慧病区三大板块。搭建护理信息系统其主要目标是：优化患者就诊或住院流程，并于护理过程中能够有效结合临床数据中心与临床大数据。同时新护理信息系统应能共享患者健康信息，支持患者临床信息的可视化和标准化；简化护士文书的书写流程，能够实现护理文档电子化，支持各类护理文书的快速书写与生成；实现移动护理过程中的数据采集，能够在护理文档生成中实现信息整合；支持护士绩效考核，对工作数质量提供精细化数据支持。

护理部依据管理需要搭建护理行政管理委员会组织架构见图2，资讯管理组负责护理信息相关的各项业务：

由资讯管理组建立完善护理信息相关制度，并在此基础上与各相关部门组织定期讨论，基于临床及护理管理需求，根据护理部设立的目标积极推动各项相关业务的发展，并向护理部做好汇报与反馈工作，护理部根据需要向医院信息部和（或分管院长）汇报。

5 护理实施卫生信息项目可带来的预期收益

5.1 提升护理信息系统完整性

从护理部管理层面往临床护士层面，从上往下去搭建护理信息系统架构，将临床护士及护理管理所需要的功能整合到一个系统，按照职位及作业需求区分权限及功能。同时根据考察和临床使用反馈问题，将原本需要多次重复输入的数据进行整合，并制定统一数据截取来源，减少重复输入作业；将原本一些线下统计文书工作与系统数据源结合，减少手工操作的误差，并实现智能任务功能，朝着无纸化、全面電子化方向努力，为未来申请HIMMIS评级做准备。见图3。

5.2提高护士工作效率

护理信息系统的建立有效避免了部分医院存在的多个子系统分散的实际问题，不仅节约登录时间，还促进了计算机运行速率得到进一步提高[10]。在此过程中，对护理效率的评价主要将护士书写护理记录与体温单绘制护理记录作为主要参考信息[11]。由于开院初期年轻护士的比例较大，同时这些人员的工作经验不足，专业知识与应变能力存在欠缺，因此在规划护理记录模块的环节还需要增加常用范本相关内容，如入院护理记录，转床记录，术后护理记录，从而使得开院初期护理记录实现了同质化和规范化，更好的满足了患者的需求。在运作稳定后再考虑个性化设计功能，实际工作中充分利用系统功能菜单，使其与护士实际操作频次进行自动排序，在信息技术的大力支撑下，护士工作常用功能被显示在明显位置，以此方式最大限度节约了护理记录时间，给护士操作提供了更多便捷，进一步提高了工作效率。

5.3增加护士与患者及家属的沟通

在传统护理工作中由于部分人员的移动信息技术运用能力相对欠缺，所以无法全面掌握患者的生命体征信息。筹建初期，在采购清单中规划了移动护理工作车及PDA，护士可在患者床旁实时查阅医疗护理信息，同时准确作出护理判断，实现真正“以病患为中心”的护理服务[12]。

5.4 提高护理品质

认识到护理安全的重要性是护理质量得到提升的基础，防范医疗事故、纠纷的主要环节，也是实现优质服务的关键[13]。并且能够使护理质量评价能够有标准可依，妥善解决好质量评价问题，实现对护理质量进行等级划分。通过区分护理质量的优劣等级，更利于科学规范工作人员的护理行为[14]。依据以往工作经历，三查七对的管理制度目前未得到严格贯彻与落实，主要是医院的护理人员缺乏工作流程上的管理，最终导致护士未执行相应核对原则，所以在实际工作中甚至出现了漏发药的现象。移动PDA 执行护理工作时，可通过患者腕带上的二维码对其进行识别，核对治疗、护理等操作信息与患者是否匹配，用PDA 代替人工查对，降低了差错的发生率[15]。

5.5保证了信息的安全性

护理信息系统的建立，护理人员在登录中可以采取个人用户登录密码，并可以随时对用户予以切换，只有登录后方可对用户登录的信息进行修改，从而保证的信息的安全性。此外，用户密码的登录还可以将责任划分更为明确，保证所有的信息均有证可寻，增强的护理人员的责任感，为医疗纠纷发生提供了参考。

5.6 提升异常情况的判断及决策效率

护理信息系统引入护理知识库，利用关键词来进行护理操作指引，特殊用药以及健康教育知识等诸多护理知识的检索，基于信息化的支持，医院护理信息系统中增加护理引擎，同时将异常检验值自动触到相应工作任务管理模块中，及时有效处理了患者的健康问题，切实做到了优质服务。

6 结论

医院护理信息化水平意味着护理管理现代化水平，对护理服务实施全方位信息化管理是未来护理管理发展的必然趋势。应用信息系统实现护理实践和患者护理，不仅是目前医疗健康现代化的需求，也是护理健康专业本身的需要[16]。并且医院护理信息化建设与护理管理者的信息利用能力紧密相关，开展护理信息系统开发，不仅可完成了信息加工处理，还能够用信息去指导护理实践。所以需要进一步加强对护理管理人员信息数据利用能力的引导与教育的重视，使所有护理人员均能通过信息系统，实现优质的整体护理服务[17]。

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（收稿日期：2018-01-18）