中国慢性淋巴细胞白血病患者的年均经济负担分析

朱水清 杜立哲 陶立波 肖敦明 张 玥 徐映锐 宣建伟

（1上海盛特尼医药科技有限公司 上海 200030；2 西安杨森制药有限公司 北京 100020；3中山大学医药经济研究所 广州 510006）

慢性淋巴细胞白血病（Chronic Lymphocytic Leukemia, CLL）是造血系统的一种单克隆性B淋巴细胞增殖性疾病[1-2]。CLL在西方国家为最常见的成人白血病，占所有成人白血病的30%[3]，而中国发病率较低，根据2010年东亚流行病学数据和中国人群数据测算估计发病率为0.27/100,000。其中在我国男性发病率高于女性，男女比为2:1[3]，且中位发病年龄为60岁[3]，低于西方国家70岁的发病年龄[4-5]。根据NCCN指南（National Comprehensive Cancer Network 2017），绝大多数CLL患者都会疾病进展复发，且CLL患者的总生存期（OS）通常为5.9到12.5年[6]。根据中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南（2015年版）[7]，常规化疗及免疫化疗仍是治疗CLL患者的常规方案。然而有研究表明超过58%的CLL患者因化疗严重的不良反应和昂贵的医疗花费而最终放弃治疗，这对患者的疾病控制和生活质量都产生了较大影响[8]。且有研究表明[9]，采用通用的EORTCQL QC 30量表对CLL患者进行评估发现与健康人群相比，CLL患者在几乎在所有的领域报道了较低的生命质量（QoL）。

目前，日本和德国等地区已开展了CLL患者的经济负担研究[10-11]，而我国尚缺乏关于CLL患者的常规治疗方案的经济负担定量研究。本研究拟通过对直接医疗成本、直接非医疗成本和间接成本进行定量研究，全面评估采用常规治疗方案治疗的CLL患者（包括初治以及复发CLL患者）的年均经济负担，为临床合理优选治疗方案和促进卫生资源的合理配置提供科学依据和政策建议。

1 资料与方法

1.1 研究方法

1.1.1 文献研究法

文献研究的方法主要用于确定并整理已公开发表的CLL疾病负担的相关研究，包括CLL的流行病学、CLL患者的经济负担和生命质量研究。本文主要回顾了近10年的中国知网（CNKI）、万方（WANGFANG）、EMBASE和PubMed数据库，通过关键词检索，提取文献中的相关数据，为专家咨询问卷的设计提供理论框架。

1.1.2 问卷设计

本研究基于文献综述的结果，确定目前缺少的研究数据并在此基础上设定框架以设计问卷，对CLL患者在以化疗为基础的临床常规治疗方案（包括常规化疗和免疫化疗）治疗过程中产生的所有花费进行收集。问卷的结构主要包括3个部分，包括目前接受临床常规治疗方案的CLL患者的直接医疗成本、直接非医疗成本和间接成本。其中直接医疗成本包括：门诊费用（除治疗药品）、床位费及护理费、挂号及诊疗费、手术费、检查检验费用、治疗药品费用以及化疗相关的支持性用药（包括辅助用药以及预防和治疗不良反应的用药）；直接非医疗成本包括：年均营养品费及其他直接非医疗费用；间接成本包括：年均生产力损失费用和年均照护费用。

1.1.3 专家咨询会(Delphi Panel)

由于CLL在我国属于罕见病，且分布范围广，长期随访困难，因此难以从患者角度收集相关数据。本研究根据地理分布情况在全国选择5个具有代表性的城市：广州、杭州、武汉、成都和西安，共选取22家三甲医院的副主任医师以上级别的临床专家开展专家咨询会。对收集到的CLL患者的年平均直接医疗成本、直接非医疗成本和间接成本的数据进行收集、验证和描述性统计分析。在会上对专家填写的数据结果进行讨论和进一步修正以确保数据的合理性，同时对数据背后的原因进行分析。会后对数据中的极值进行回访，并根据专家给出的数据的合理理由进行进一步调整以确保数据的准确性。

1.1.4 模型构建

采用Microsoft Excel 2013分别构建中国初治CLL患者和复发CLL患者的年均经济负担计算模型，并对模型的关键参数（次均治疗药物费用、化疗相关的支持性用药费、次均检验费用等）进行单因素敏感性分析，检验模型结果的稳健性。具体流程图见图1。

模型基本计算公式如下（公式1～4），以C年均总成本表示CLL年均总成本，C年均直接非医疗成本表示年均直接非医疗成本，C年均直接医疗成本表示年均直接医疗成本，C年均间接成本表示年均间接成本，C年均住院费用表示年均住院费用，C年均门急诊费用表示年均门急诊费用，C年均营养品费表示年均营养品费用，C年均其他直接非医疗费用表示年均其他直接非医疗费用，C年均生产力损失费用表示年均生产力损失费用，C年均照护费用表示年均照护费用。

图1 慢性淋巴细胞白血病疾病经济负担流程图

表1 CLL患者直接医疗成本相关费用

2 研究结果

2.1 基础分析参数结果

基础分析参数的结果来源于上述5个具有代表性城市的22 家三甲医院血液科和肿瘤科（副主任医师以上）的临床专家的专家咨询会，共回收36份初治CLL有效问卷，34份复发CLL有效问卷。收集到的参数主要包括以下几类：直接医疗成本（住院费用和门急诊费用）、直接非医疗成本和间接成本。具体的直接医疗成本相关费用数据见表1。

直接非医疗成本主要包括年均营养品费用和年均其他直接非医疗费用（比如轮椅等），本研究中初治CLL患者的年均营养品费为6,596元，年均其他直接非医疗费用为8,350元。复发CLL患者的年均营养品费为8,438元，年均其他直接非医疗费用为8,827元。

间接成本主要包括年均生产力损失费用和年均照护费用，其计算方式采用《中国药物经济学评价指南》推荐的人力资本法进行间接成本的测算。本研究中初治CLL患者的年均生产力损失费用为25,995元，年均照护费用为18,786元。复发CLL患者的年均生产力损失费用为31,307元，年均照护费用为29,500元。

2.2 CLL患者的年均经济负担结果

2.2.1 初治CLL患者的年均经济负担测算结果

统计分析得出，通过常规化疗的初治CLL患者的年均总成本为258,818元，其中年均直接医疗成本为199,091元，年均直接非医疗成本为14,946元，年均间接成本为44,781元。

2.2.2 初治CLL患者的直接医疗成本

初治CLL患者年均直接医疗成本详情见图2。

2.2.3 复发CLL患者的年均经济负担测算结果

对复发CLL患者的年均经济负担进行统计分析得出，复发难治的慢性淋巴细胞白血病患者的年均总成本为387,450元，其中年均直接医疗成本为309,378元，年均直接非医疗成本为17,265元，年均间接成本为60,807元。

2.2.4 复发CLL患者的直接医疗成本

图2 初治CLL患者的直接医疗成本

图3 复发CLL患者的年均直接医疗成本

表2 敏感性分析取值及计算结果

复发CLL患者的直接医疗成本详情见图3。

2.3 敏感性分析

2.3.1 初治CLL患者的年均经济负担测算结果的敏感性分析

将关键参数，如初治CLL患者的次均挂号诊疗费用、次均手术费用、次均给药费用、每日床位护理费用、次均住院天数、年均住院次数等上下浮动20%进行敏感性分析，初治CLL患者的经济负担在239,100～278,536元之间，对结果影响最大的两个因素是化疗相关的支持性用药花费和年均住院次数，详情见表2 、图4。

2.3.2 复发CLL患者的年均经济负担测算结果的敏感性分析

将关键参数，如复发CLL患者的次均挂号诊疗费用、次均手术费用、次均给药费用、每日床位护理费用、次均住院天数、年均住院次数等上下浮动20%进行敏感性分析，复发CLL患者的经济负担在357,369～417,530元之间，对结果影响最大的两个因素是化疗相关的支持性用药的花费和年均住院次数，详情见表3、图5。

图4 初治CLL患者年均总成本的单因素敏感性分析暴风图

表3 敏感性分析取值及计算结果

图5 复发CLL患者年均总成本的单因素敏感性分析暴风图

3 讨论

本研究结果显示，CLL给患者、家庭和社会带来的沉重的流行病学负担和经济负担，且该疾病患者生命质量较差。本研究文献综述共检索到3,276篇相关文献，经过严格的纳入排除标准筛选后共纳入15篇(包括流行病学8篇，经济负担2篇，生命质量5篇)。其中8篇[12-19]文献的总体结果表明，我国CLL患者的发病年龄较西方国家低，男女发病率比例与西方国家相似。同时有5篇[20-24]采用E ORTCQL QC 30，癌症治疗评估量表（FACT-G），EORTCQLQC30量表等的研究均表示采用以化疗和免疫化疗为主要的治疗方式的CLL患者在几乎所有的领域报道了较低的Qo L，且该患者的情绪健康指数明显低于普通人及其他癌症类型患者。

本研究结果显示初治的慢性淋巴细胞白血病的经济负担为258,818元，复发难治的慢性淋巴细胞白血病的经济负担为387,450元，均远高于2017年中国人均可支配收入25,974元[25]；并均超过2017年全国家庭年均收入15.4万元[26]，根据WHO的定义可被认为是家庭的“灾难性支出”[27]。初治CLL患者的间接成本和直接非医疗成本之和（59,727元）以及复发CLL患者的间接成本和直接非医疗成本之和（78,072元）均高于2017年我国年人均可支配收入（25,974元）[12]。

同时，根据敏感性分析显示，化疗相关的支持性用药对CLL的治疗成本的影响最大。化疗相关的支持性用药的成本包括当前化疗方案中所用于预防和治疗不良反应的成本，其在初治CLL患者和复发CLL患者总成本的占比最高，分别为48.62%和39.09%，这说明CLL患者高昂的年均治疗花费很大一部分来源于预防和治疗常规化疗带来的不良反应的成本。年均住院次数也是对CLL患者经济负担影响较大的因素，说明给药方式简单的药品可以帮助减少CLL患者年均住院次数，从而进一步减轻患者的经济负担。同时，高频的年均住院次数和门诊次数也增加了CLL患者除生产力损失和照护费用之外的间接成本，如交通费等。

本研究是第一个采用定量分析方法对中国CLL患者的年均直接医疗成本、直接非医疗成本和间接成本进行全面评估的研究；本研究将CLL患者分为初治CLL患者和复发CLL患者两种情况，分别测算了初治CLL患者和复发CLL患者的经济负担，更符合CLL患者真实的经济负担状况。并且本研究的结果证明年均化疗相关的支持性用药费用高于年均治疗药品费用，分别占化疗常规治疗方案的年均总成本的49.52%（初治CLL患者）和48.62%（复发CLL患者）。这一研究结果也提示我们应该更多的关注治疗方案整体的花费，而非传统地只关注治疗药物成本，忽略治疗方案其他相关成本的研究思路，这将帮助医疗决策者进行更好的临床决策、优选治疗方案、在确保疗效地基础上切实减轻患者负担。

其次，本研究的结果也证明了采用以化疗为基础的常规治疗方案由于以注射给药为主，初治CLL患者的年均就诊次数和次均住院天数较高，分别为16.48次（其中年均住院次数为5.96次和年均门急诊次数为10.52次）和12.35天。而复发CLL患者的年均就诊次数和次均住院天数为16.61（其中年均住院次数为6.44次和年均门急诊次数为10.21次）和14.59天，这也导致了较高的直接非医疗成本和间接成本。

本研究的数据是基于一定数量的样本和经济较为发达城市的问卷调研所获得的，具有一定的局限性：第一，从CLL的患病人群及分布来看，本研究所选用的样本量的代表性具有一定的局限性，其结果可能与全国大样本的实际情况存在偏差。

第二，专家填写的问卷结果一定程度上受不同专家对问卷的理解而有所差异，存在一定的偏倚。但考虑到目前国内并无此类数据且本研究所获得的数据是基于真实世界情况、由专家根据自身诊疗实践填写的结果，因此基于该数据所得出的研究结果依然具有较高的参考价值，基于大样本、全国性的真实世界患者的登记注册研究仍有待进一步开发。

4 总结

本研究通过对CLL患者整体治疗过程中的花费进行评估，量化了CLL患者的年均经济负担，为帮助卫生等部门合理配置卫生资源提供了科学的证据。同时本研究发现了CLL患者的化疗相关的年均支持性用药成本较高，高于其年均治疗药品费用；化疗常规治疗方案的年均住院次数较多，这也提示CLL患者需要新的、安全性更好、给药途径更为便捷的治疗方案以帮助CLL患者减少用与不良反应的预防和治疗相关的费用，同时进一步减少医疗资源的使用频次，以减轻患者的整体经济负担。

（责任编辑：刘允海 李鑫铭）

联动规则: 契约治理

社会契约所要解决的根本问题是寻找出一种结合的形式，使它能够以全部共同的力量来维护和保障每个结合者的人身和财富，并由于这一结合而使得每一个与全体相联合的个人又只不过是在服从其本人，并且仍然像以往一样自由。医疗服务各利益主体在健康资源交换与配置中，寻找和遵循共同的合作规则，各自在保持独立性的同时服从每一个结合体，这种联动规则就是建立在契约基础上的契约治理与合作治理。从医、保、患三方的关系来看，医院和医保机构接受参保者委托，利用公共资源为参保者提供公共产品，在医院、医保机构与参保者之间建立的是一种公共受托责任。因此，医院、医保机构与患者在委托代理基础上缔结了不同类型的合作契约。具体表现在:被保险人作为医疗保险与医疗服务的需求者，与医疗保险机构之间缔结的是保险契约，与医疗服务提供者之间缔结的是治疗契约，而医疗保险机构与医疗服务提供者之间则是保障契约。此外，药品药械市场与医保机构之间是目录与价格的谈判，依赖于公平的市场交易契约和政府行政力量下的谈判契约。总之，在保险契约、治疗契约、保障契约等约束下，“三医”和患者四者之间形成了一种基于委托代理的契约治理关系，并以此为联动规则，最终指向健康绩效。

——摘自翟绍果《“三医”联动的逻辑、机制与路径》（《探索》2017 年第 5 期）