浅谈社保医疗服务项目分类与代码在医用耗材管理中的应用——以宁夏回族自治区为例

张 博

（宁夏社会保险事业管理局 银川 750001）

宁夏现行的《基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录》（宁劳社发〔2008〕16号）是基于2007年自治区物价部门确定的项目价格标准目录，并根据《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付意见的通知》（劳部发〔1999〕22号）的有关规定制定的。其中对医保支付范围内的医用耗材，按照“基本医疗保险一次性医用耗材类标准目录”规定的编码、项目名称进行管理。运行10年来，为保障基本医疗保险制度健康、平稳和可持续发展发挥了积极的作用。

但随着医学科学技术的进步和发展，一些新的诊疗服务项目、医疗服务设施以及一次性医用耗材（以下简称“医用耗材”）被广泛应用于临床，同时医院出于自身利益的考虑和患者存在认识上的误区，医用耗材使用扩大化和高值化的特点愈加突出，医用耗材费用已成为医疗总费用和患者负担的主要组成部分。《2017年全国基本医疗保险参保患者药品医用器材诊疗项目利用情况调查报告》显示，2016年全国参保患者住院总费用9120亿元，其中医用器材费用1501亿元，较2015年增长26.35%；全国参保患者次均住院费用9338元，较2015年下降2.12%，其中次均住院医用器材费用为1537元，较2015年增长3.02%。

医用耗材费用过快增长已成为医疗费用快速增长的主要因素之一，原有简单、粗放的管理模式，已经不适应时代发展的需要。从近些年查处的医用耗材违规使用的典型案例分析，表面看是医疗机构未做到科学合理的使用，实则是缺乏规范完善的管理体系，其中最重要的就是长期以来没有一个统一规范的分类标准和编码规则作为基础。

1 医用耗材管理现状

1.1 医用耗材管理存在的问题

1.1.1 医用耗材名称五花八门，存在名称不准确、不规范和不系统问题。不准确：有的夸大功效或明示治疗某种疾病，有的就是为了能够纳入当地物价部门规定的医用耗材目录。不规范：有俗称、有简称，即便是专业术语也有不同的表述，如“三维—立体—3 D”，或不同的词序，或在名称中加入品牌规格型号等，引起了大量的同物异名。不系统：名称的细化程度和描述角度不同，造成对产品异同很难辨别，如“内窥镜、电子内窥镜、电子上消化道内窥镜”。另外，由于各方需求的差异和协调不足，造成同样的产品在药监、卫健、医院和医保等部门有不同的名字。

1.1.2 分类随意。不同管理部门或医疗机构分类方法存在较大差异，譬如按照耗材类型（单位为瓶、片、包等）、使用频次（一次性、长期使用）、价值高低（低值与高值）、用途（心电配件、缝针缝线等）、应用科室（外科、口腔、五官等）等方法分类。

1.1.3 编码不统一。从宁夏目前的管理情况看，药监、卫健、物价有关耗材的编码没有统一，药监部门是一品一规的注册证编码，卫健部门和物价部门主要是流水号编码，而医保部门则是按照“基本医疗保险一次性医用耗材类标准目录”（以下简称“标准目录”）规定的编码（流水码）、项目名称进行管理，医疗机构只需将使用耗材按照目录上规定的名称上传即可完成医保报销。

1.2 医保部门监控中发现的管理问题

1.2.1 现行目录中缺乏对医用耗材名称内涵的准确界定。部分医用耗材名称过于宽泛，缺乏对所包含产品的基本界定或说明，导致部分医疗机构在与目录对照过程中张冠李戴，将一些名称相似或功能相近但内涵无关的非医保医用耗材对照为目录内容进行报销。例如，某医疗机构将“防粘连冲洗液”对照为目录中的“特殊敷料”，仅此一项，2014年该医疗机构累计获得医保支付金额918.4万元，但据相关部门规定，“防粘连冲洗液”并不属于目录中的“特殊敷料”。

1.2.2 现行目录缺乏规范的医用耗材适用范围限定。现行医用耗材医保目录中医保限定一栏，对医用耗材的内涵、适用范围等重要参数无相关说明。部分医师因利益驱动，在无明显使用指征的情况下，超范围、超常规选取昂贵的医用耗材，单次用量也大大超过了实际所需，存在明显的过度使用、超范围使用的问题。例如，在对某医疗机构“止血纱布”“止血棉”使用情况统计中发现，在四肢骨折、疝气、体表囊肿等不需要长时间填塞、留置止血措施的手术中，使用了具有可填塞、预留式可吸收功能的价格昂贵的“止血纱布”，2014年四肢骨折类治疗使用了518块单价超过1000元的“止血纱布”，医保支付金额89.09万元。

1.2.3 现行目录缺乏对医用耗材医保支付价格的有效管控。由于目录只规定了医用耗材名称，对规格、最高支付价格没有规定及限制，部分医疗机构在选购医用耗材时，特别是自主采购时，出现了倾向于选取高值、高价耗材的问题。在对2014年全区医用耗材医保支付情况统计中发现，基金支付的医用耗材只有197种，但单价种类却高达11103种，特殊试剂盒、特殊敷料、特殊缝合线等30种耗材单价种类均过百种，特殊试剂盒的单价种类达到了1147种（见图1）。

同类耗材价格差异巨大，心脏起搏器、支架等47种耗材最高单价与最低单价的差价超过了1万元，其中心脏起搏器最高单价与最低单价的差价高达15万元（见图2）。对医用耗材医保支付价格规范管理的缺失，既造成了基金的极大浪费，也造成了待遇的不公平，在同一医保政策下，治疗同一疾病的不同参保人，使用昂贵耗材者花费了更多的医保基金。

2 宁夏提升医用耗材管理水平的步骤和措施

2.1 确定总体工作目标

以全面推进基本医疗保险惠民政策，提高参保人保障水平、规范医疗服务行为、夯实工作基础为核心，坚持保障基本医疗服务需求、坚持与医疗保险基金的承受能力相适应、坚持医疗保险选择医疗服务、坚持与医学科学技术发展相适宜的四个原则，采取专家咨询论证、数据分析、跨省比对等方式，规范各类医用耗材名称及内涵、确定医保限定支付适用范围，形成科学合理、方便管理的长效工作机制，探索完善医用耗材监督管理制度，有效遏制医保基金的浪费，维护参保群众合法权益。

2.2 基础准备阶段

2.2.1 成立组织机构。人社部门统筹协调，成立由卫健委、物价局、药监局等部门组成的“医保两项目录”规范工作协调小组，负责组织协调规范调整工作，制定调整方案，组织召集专家咨询、论证和评审等。

2.2.2 广泛开展调研。一是梳理国家相关部委对医用耗材行业管理情况。卫生部门先后推出《全国医疗服务价格项目规范》2001及2012版，只罗列出医用耗材的名称，忽视医用耗材的注册证名称、规格、型号和材质等明细信息，在开展精细化管理方面存在局限性。国家药监局发布了《医用耗材注册管理办法》《医用耗材分类目录》和《医用耗材监督管理条例》，分别对医疗服务项目和医用耗材的名称进行了规范，对诊疗项目定价和医用耗材注册具有一定意义。2016年4月《医用耗材通用名称命名规则》正式实施，解决部分因命名不准确、不科学而导致的名称混乱、误导识别等问题。但由于医疗服务项目的内涵范围较大，无法与临床操作一一对应；而且这个命名规则对医用耗材的分类仍比较简单、没有统一编码等，不适合用于医疗保险付费和精细化管理。2017年7月，人力资源社会保障部发布《社会保险医疗服务项目分类与代码》（L D/T 01-2017）推荐性行业标准，该标准是2007年起由中国医疗保险研究会深入研究、分析国内外相关编码系统及医保部门对医疗服务项目的分类和代码基础上，建立起相对完善的基础数据库后编制的行业标准。因此，我们初步决定采用这个标准。

图1 2014年医保支付耗材单价种类数量排名前10位统计图

图2 2014年最高单价与最低单价差价排名前10位医保支付耗材 （单位：元）

二是调研各地医保管理部门对医用耗材信息的实际管理情况。南京、上海等地通过多年医用耗材数据库的建设和应用，实现了多方共享采购、配送、使用信息，完善供需议价程序，实现了医疗机构与生产经营企业内部系统之间无缝对接，完成了医用耗材在线采配的完整业务流程，充分发挥了医疗机构在价格形成机制中的主体作用。

三是调研医疗机构对医用耗材管理、使用和收费情况，开展前期培训。明确了数据库建立所需采集的医疗机构的信息，包括医用耗材注册证名称、材质、规格、计价单位、是否物价收费、是否医保报销等。并组织不同层级的医疗机构进行专项培训，确保下一步采集医用耗材信息的规范性和完整性。

2.2.3 进行基础准备。一是整理现有基本医保医用耗材目录，并理清其间的关系。对《关于印发允许另外收取费用的医用特殊消耗品和一次性卫生材料目录（试行）》（宁价费发〔2005〕170号）和《诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录（2007版）》中“一次性医用耗材类”内的综合医疗服务类、医技诊疗类、临床诊疗类、中医及民族诊疗类、儿科项目和生育项目等6类进行梳理，对其中的除外内容和物价出台各类补充收费项目中允许单独收费的，按照表1范例格式进行梳理。共梳理出800多项、2000余种允许收费的医用耗材品种。

二是分析现行医保信息系统内的医用耗材数据。按照《社会保险医疗服务项目分类与代码》的医用耗材名称与医保信息系统内产生过结算记录的医用耗材进行比照填充，重点对最高单价和最低单价差别过大、使用数量大、使用总金额多、报销金额多的医用耗材进行排名和分析。

三是深入了解已联网跨省异地就医结算地区医用耗材支付政策的差异。分析自治区参保患者联网结算后因医用耗材支付政策差异而造成的实际报销比例差异过大的地区（结算人次多、单次费用高、周边等10个省市），深入了解当地耗材的支付政策，包括具体的目录分类、限额标准、支付比例等细则。

四是确定将《社会保险医疗服务项目分类与代码》的分类管理及编码规则在宁夏全区推广应用。根据以上目录梳理、数据分析并广泛调研的情况，经组织研讨，确定了宁夏一次性医用耗材分类目录及编码规则。

表1 允许收费医用材料梳理范例

2.3 咨询论证阶段

2.3.1 形成医用耗材数据库。第一步，确定数据来源。由于药监、卫健、物价、医保各部门掌握的医用耗材信息数据都不全，需向医疗机构采集耗材详细数据信息，并进一步细化完善。第二步，组织集中培训。向医疗机构下发《关于组织部分医疗机构填报医用耗材有关数据的通知》，共采集医用耗材数据信息40204条。第三步，组织药监、卫生、物价、医疗机构等部门专家研究确定数据分析整理工作方案。通过比对补报汇总出42384条医用耗材数据信息，去重、分类后最终形成了包含29047条信息的《医用耗材数据库》（以下简称“数据库”）。此阶段的医用耗材数据信息存在大部分能按医用耗材名称归类、大部分能够在诊疗项目外单独收费、小部分医保不能报销三个特点。第四步，对数据库的医用耗材信息进行对比。核准医保是否报销、是否出现在招标目录中、最低单价、最高单价、收费数量等信息。

2.3.2 完善医用耗材数据库信息。第一步，采取推荐和点名两种方式筛选成立专家库。对涉及的11大类、2056项医用耗材按照临床科室的分布，组成由临床专家、医院管理、行政管理等人员组成的专家库。第二步，配合物价部门组织全区临床医学、卫生行政等专家进行集中办公。对数据库内耗材能否单独收费的情况进行现场核准，并对允许单独收费的医用耗材在数据库内标记了对应的物价序号、收费编码、项目名称、医用材料品种和文件依据；数据库中尚有7662条（占29.6%）耗材信息物价部门也暂不能明确是否允许单独收费，还需进一步论证核准。第三步，抽取全区部分医疗机构30多个科室60多名临床专家及医院主管医用耗材专家进行集中论证。包括现有耗材数据库中的耗材名称、材质、规格是否与耗材注册证上的信息一致；现有的耗材归类是否准确；对于临床必须使用，但尚未纳入医保的耗材提出建议和说明；对医用耗材名称与《社会保险医疗服务项目分类与代码》中医用器材名称不一致的说明其功能和内涵。第四步，邀请9名临床专家重点对心脏传导材料、支架、导管、人工关节及器官等17类80种高值、易耗一次性医用耗材开展限定病种、限定数量、限定价格的论证。

2.4 发布实施阶段

2.4.1 确定目录和支付政策。对数据库中明确有收费依据的医用耗材组织人员集中评议，制定《基本医疗保险一次性医用耗材支付目录》，同时明确医用耗材的支付比例及限定支付的具体标准，会同相关行政管理部门联合下发执行。

2.4.2 将医用耗材数据库与医疗机构的前端结算系统对接，组织进行上线测试。建立医用耗材申请信息化流程，一是对今后医院销售的一次性耗材都要严格按照医保耗材库信息采集内容，在医保结算系统中录入每个耗材的详细信息，每季度由耗材分类编码工作组统一编码后列入备选信息库；二是对本次未纳入医保目录的耗材列入备选信息库，并与其他部门提前协商，建立备选信息库。

3 思考

3.1 《社会保险医疗服务项目分类与代码》具备的三个应用优势

一是对应性优势。医用耗材的名称能够紧密结合临床和医院管理的实际情况，在实际应用过程中基本能够将市场上种类繁多、名称多样的医用耗材归纳在一个医用耗材名称下。二是实用性优势。编码符合经办管理需求且具备拓展性，能够直接与临床医疗服务定价、收费、监管、统计等相衔接。应用在医保经办和监控系统、医院医保结算系统中，能够充分满足医疗保险、工伤保险和生育保险管理等多方面的实际需求，更快更好地为医保异地就医结算、医疗服务监管与利用分析以及精细化管理服务。三是前瞻性优势。医疗服务项目分类把中西医分开、诊断与治疗分开、诊疗项目与医用耗材分开，使分类更加清晰明了，既有利于掌握费用结构，也有利于对具体的费用情况进行分析研究，并可根据管理需求及时动态调整。

3.2 加大《社会保险医疗服务项目分类与代码》的推广应用

3.2.1 要以医疗保险管理部门为主，扩大应用地区和应用领域。协调发挥各职能部门作用，充分调研，做好数据分析、专家库建设、意见征集等相关工作。标准实施后要及时做好检查指导、监测分析工作，建立起维护公平性、调动积极性、保障可持续的管理新机制。

3.2.2 要大力推动分类代码的宣传贯彻。加快建立标准配套数据库与医院前端结算系统的对接，做好标准配套数据库日常更新维护，加强多角度系统培训工作。

3.2.3 要建立长效工作机制。一是从医用耗材管理看，目前宁夏仅完成了医用耗材数据库的初步建设，形成了2万多条数据，但2018年国家市场监督管理总局发布的《医疗器械分类目录》产品名称举例为66609个，一定还有一些宁夏医疗机构在用的医用耗材未纳入数据库，仍需不断填充完善。二是从诊疗项目管理看，此次医用耗材的规范也促使物价部门完善了诊疗项目中允许单独收费医用耗材的具体名称，也就排除了很多原来可以收费，规范后不能收费的耗材，必须进一步开展《社会保险医疗服务项目分类与代码》中分类与代码的标准应用，增加和调整诊疗项目及价格，还要根据临床医疗技术的应用和发展进行动态调整。

3.3 《社会保险医疗服务项目分类与代码》需进一步完善

3.3.1 “医疗器械”最终应该成为各行业统称。现阶段由于医疗器械名称的混乱，管理者出于对不同管理目标的考虑，衍生出“一次性医用耗材”“医用耗材”“高值医用耗材”“卫生材料”等，但随着《医疗器械分类目录》的施行，“医疗器械”最终应该成为统称。

3.3.2 从国家层面研究并建立《医疗器械分类目录》与《社会保险医疗服务项目分类与代码》名称和分类的对照规则。从医疗器械全程监管的角度讲，医疗器械的命名解决的是产品是什么的问题，分类解决的是产品风险问题，标识编码解决的是产品的唯一性识别和追溯问题，三者相互关联。从规范医疗行为和控制医疗费用的管理角度讲，医用耗材的名称解决产品是该在哪个诊疗项目下使用，分类解决产品应该谁来使用，编码解决产品的价格和收付费问题。尽快研究2017年7月发布的《社会保险医疗服务项目分类与代码》医用耗材11大类、2056项，与2017年8月发布、2018年8月施行的《医疗器械分类目录》中的22个子目录项、206个一级产品类别和1157个二级产品类别，66609个产品名称举例的对照问题，求同存异，做好协同管理的基础性工作。

3.3.3 从国家层面对接并开展《社会保险医疗服务项目分类与代码》与未来实施《医疗器械唯一标识系统》的对照研究工作。目前国家监督管理总局根据《医疗器械监督管理条例》有关规定制定的《国家医用耗材唯一标识系统》正在征求意见，应该很快会实施。一是医疗器械唯一标识和分类编码与《社会保险医疗服务项目分类与代码》中医用耗材名称和编码的对照研究。二是基于《社会保险医疗服务项目分类与代码》建立的数据库与唯一标识数据库的对照研究。