医疗保险精算在县级医保工作中的应用探析——以吉林省梅河口市为样本

褚 彬

（吉林省梅河口市社会医疗保险管理局 梅河口市 135000）

医疗保险基金是人民群众的救命钱，一旦出现风险，将直接损害群众切身利益，因此加强对医保基金的管理尤为重要。精算作为科学评估医保基金运行风险的基本方法，对于医疗保险政策研究、科学决策和制度可持续发展有着重要的支撑和推动作用。但是，与国外成熟的医疗保险精算体系建设相比，我国医疗保险精算的发展仍处于起步阶段，特别是县级城市的医疗保险精算相对滞后。做好县级城市医疗保险精算工作，对于提升医疗保险整体管理水平具有非常重要的意义。

梅河口市作为吉林省扩权强县改革试点市，总人口62万人，其中城镇人口29万人，县域经济综合实力连续4年位居全省县市第1位。梅河口市社会医疗保险工作始终走在吉林省前列，特别是医保精算工作起步比较早，进行了一系列有益探索，对整体提升医保工作水平起到了重要的促进作用。本文以梅河口市社会医疗保险工作现状为基础，重点对医保精算应用进行探析，以期通过总结实践经验提出建议，为县级城市加强医疗保险精算体系建设，提升经办能力提供借鉴。

1 梅河口市医保现状

梅河口市于2003年初开始实施城镇职工基本医疗保险。15年来，由最初的城镇职工基本医疗保险单险种，发展形成城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城镇居民大病保险，工伤保险，生育保险，长期护理保险等多险种、多层次的医疗保障制度体系；参保人数由2003年的2.2万人发展到28.7万人（本文数据截止到2017年底，下同），基本实现了城镇全覆盖。

1.1 各险种参保情况

2017年，梅河口市城镇基本医疗保险参保人数达到287418人。其中，参加城镇职工基本医疗保险118237人，参加城镇居民基本医疗保险169181人。工伤保险参保人数达到38758人，生育保险参保人数达到46003人。

1.2 各项基金运行情况

2017年，梅河口市基本医疗保险基金收入20247万元，同比增长13.1%，支出16961万元，同比增长13.8%，支付率83.8%。梅河口市医保基金总体运行平稳，征缴增长率平均保持在17%左右，支付率保持在79%左右，达到收支平衡。城镇职工医保基金、城镇居民医保基金、工伤保险基金、生育保险基金的收支情况见表1。

2 梅河口市医疗保险精算工作的主要做法

医疗保险精算是提高基金利用效率、提升经办管理能力的重要手段。在医保精算工作中，梅河口市主要坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，通过建立大数据平台和精算报告制度分析各项历史数据，并通过打造精算人才队伍，强化部门内外协调等，科学开展医保精算工作。

2.1 建立大数据平台

表1 梅河口市2017年各项基金收支情况表

2011年，梅河口市建立了专门的医保精算网络系统，将医保经办机构成立以来全市所有参保人的信息纳入，进行分类汇总和动态管理，以此作为政策调整、待遇支付、基金管理的重要依据。在此基础上，不断将医疗保险精算分析所需的经济、人口等相关数据进行充实完善，为开展医保精算工作提供了有力的数据支撑。

2.2 建立精算报告制度

梅河口市依托人社部社保中心开发的《医疗保险基金精算分析模型》，定期开展医保基金精算预测，对参保、缴费、基金支付及待遇水平等情况进行全面分析，对各险种基金收支情况进行科学预测，对基金运行情况进行监控，将结果作为政策调整、待遇提标和实施新增险种的主要依据，确保社会医疗保险基金安全平稳运行。

2.3 打造专门的精算力量

梅河口市在吉林省县级医保经办机构中率先成立专门的精算科室，抽调具有经济学专业背景的工作人员专门负责精算工作，学习先进地区经验，将其培养成为精算骨干。同时，在医疗保险经办机构内部，有针对性地培养医疗保险精算工作的后备力量，搭建人才梯队，打造符合医保精算工作需要的人才队伍。

2.4 强化工作统筹协调

市医保局主要负责人直接管理精算科室，并组织精算工作的实施。在内部强化协作，由精算科室主抓，基金财务、统计信息等相关科室配合，形成“一盘棋”格局，全面提高工作效率；在外部强化协调，与公安、统计、卫计等相关部门进行密切配合，在数据支持、参数设计、决策需求等方面获得支持。

3 梅河口市医疗保险精算的实践应用

医疗保险精算的主要职能包括政策决策、监测基金运行风险、评估政策和管理效率，是关系医疗保险长期资金平衡、制度平稳运行的重要技术监测手段。梅河口市紧紧抓住精算平衡这个牛鼻子，依托雄厚的数据支持，通过精算分析和精细化管理，较好完成了医保政策调整、优化待遇和决策支持等方面的工作任务，取得了明显成效。

3.1 在政策调整方面

以门诊慢性病和特殊疾病诊疗为例。2013年，梅河口市启动了门诊慢性病诊疗服务，确定了10种城镇职工门诊慢病，5种城镇居民门诊慢病，5种城镇医保参保人员门诊特殊疾病。经过5年多的运行，原有政策已经不符合参保群众需求，需要进行调整。通过对5年来基金收支情况的精算分析，基金收入的增长率始终保持在17%左右，支付率保持在79%左右。2017年门诊特慢病支付576万元，较2013年的111万元增加了465万元，支出虽然增加了，但并不影响基金收支平衡。通过对未来5-10年医保基金进行精算分析后得出，增设门诊慢性病和特殊疾病不影响医保基金收支平衡。由此，梅河口市适时调整了门诊慢性病和特殊疾病诊疗政策，将原有的15种慢性病和5种特殊疾病分别增设至27种和13种，提高了参保群众门诊待遇水平。

3.2 在优化待遇方面

2003年以来，梅河口市先后3次提高参保待遇水平。城镇职工基本医疗保险最高支付限额由2003年的2万元提高到2017年的9万元；城镇居民基本医疗保险最高支付限额由2006年4万元提高到2017年的16万元；职工补充医疗保险最高支付限额提高到21万元，居民大病保险最高限额提高到30万元，切实缓解了群众“看病贵”的问题。在进行优化待遇测算时，梅河口市通过对近年来基金运行情况和全市宏观经济指标的综合分析，模拟预测了全市未来5年的基金收支情况，参保人员的疾病发生情况、诊疗情况，测算了替代方案对基金收支和个人负担的影响。在保障基金良性运行、稳定发展的前提下，提升了参保群众的待遇水平。

3.3 在决策支持方面

以开设城镇居民大病保险和长期护理保险为例，2013年7月，梅河口市在吉林省率先实施居民大病保险。启动之初，通过对城镇居民医疗保险近3年收支情况进行精算分析，发现存在医保基金结余较多但报销后患者自付额较高的问题。在2012年大病保险支出292万元的基础上，测算出2013年应支出312万元。到2013年底，大病保险实际支出308万，与测算仅有4万元的误差，同时，参保人参加大病保险补助后政策内报销比为63.3%，较补助前的52.8%增加了10.5%，大病保险有效降低了大病患者的高额医疗费用。

2017年9 月，梅河口市启动实施了长期护理保险。在对经济发展水平和各项基金承受能力评估时，按照每年约300人住院重度失能、约800人居家重度失能，对开展长期护理保险的集资、支付等运行情况进行精算分析发现，每年开展长期护理保险共需支付777.6万元。按照参保人员每人每年80元标准筹集资金，可在上年结余中划拨1167.5万元，全年可结余389.9万元，支付率达到66.6%，为进一步扩大待遇享受范围和提高待遇水平留有余地。这对于积极应对人口老龄化，推动建立符合实际的长期护理保险制度，保障失能人员基本需求提供了参考。

4 结论和建议

4.1 结论

通过对梅河口市社会医疗保险精算工作实践的分析，我们能够看到医保精算工作对于保持县级城市医保基金收支平衡、提升基金使用的科学性、提高县级城市医保整体水平具有重要的促进作用。但从梅河口市的实践中，也暴露出县级医保精算工作的一些问题和不足。比如，精算工作不规范，专门的精算人员不够，缺少精算工作的顶层设计等等。这些问题也制约了医疗保险精算工作水平，不利于社会医疗保险工作水平的整体提升。

4.2 建议

4.2.1 进一步加强精算工作在县级医保的应用。尽管医保精算工作在我国还处于起步阶段，但运用精算手段开展社会医疗保险工作是大势所趋。在我国政权结构中，县一级处在承上启下的关键环节，是发展经济、保障民生的重要基础。县级社会医疗保险工作直接面对群众，医保基金直接用于群众。必须切实增强医保精算意识，由以年度运行分析为主的事后评估，逐步转向以精算预测为基础的事前预警，及时准确把握和规避风险，确保基金安全运行。

4.2.2 强化医保精算的顶层设计。从当前现状看，市县普遍缺乏对医保精算的整体规划，很多都处在“单打独斗”或“摸着石头过河”的状态。医保精算工作的科学性非常强，有必要从一开始就做好规范。在大力发展精算技术的同时，从顶层设计的角度规划医保精算工作，加强各部门之间的协调配合，指导精算工作有序开展。

4.2.3 加强医保精算人才队伍建设。缺少专业人才是制约当前医保精算工作的主要短板，这在县级社会医疗保险事业中尤为突出，因此打造一支符合实际需要的精算队伍势在必行。一方面，应增加县级医保经办机构的编制和人员，设置专门的精算机构，引进来自高校的或有相关资质的人才；另一方面，应选拔、培养一批现有的人员，形成精算人员建设梯队，切实保障医保精算工作的需要。