补肾活血方联合针灸调经法治疗肾虚血瘀型排卵障碍性不孕症

付静，朱桂兰，王娜梅

(1.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450002；2.河南中医药大学针灸推拿学院，河南 郑州 450008)

夫妻双方在正常性生活期间未进行避孕而在1年内未发生妊娠称为不孕症[1]，近年来，不孕症患病率呈逐年递增趋势，据国内资料统计，我国不孕症病发率高达10%，其中由排卵功能障碍所造成的不孕症约占20～40%[2]。目前，西医对于肾虚血瘀型排卵障碍性不孕患者的治疗方式主要为促进卵泡成熟以及诱发排卵，但同时存在受孕率低，副作用明显等不足[3]，近年来，中医药秉承“辨证论治，个性化治疗”与“整体调理，标本兼治”的理论在提高肾虚血瘀型排卵障碍性不孕症临床疗效方面突显出一定的优势，加上肾虚血瘀型排卵障碍性不孕症病程较长，长期应用中药治疗安全性也高[4]。肾虚血瘀型排卵障碍性不孕属中医学中“不孕症”“闭经”“求嗣”“无子”等范畴[5-6]。补肾活血方为现代临床经验方，在治疗肾虚血瘀型排卵障碍性不孕症方面临床总有效率达76.7%[7]，但由于本病疗程较长，中药口感问题极易导致患者依从性较差，因此单用某一手段治疗临床效果受到限制。针灸可疏通经络，促进病灶区域血液循环，因而针灸调经法也是目前临床较为广泛应用的中医治疗方案[8]。研究显示[9-11]，相比于西医针灸治疗妊娠率、优质胚胎率高，流产率低，且无不良反应，患者易于接受，但其联合补肾活血方对肾虚血瘀型排卵障碍性不孕患者的疗效尚未有过研究。鉴于此，笔者以补肾活血方联合针灸调经法作为治疗方案，观察其对126例肾虚血瘀型排卵障碍性不孕患者卵泡发育、子宫内膜的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院2015年6月—2016年12月期间收治的126例排卵障碍性不孕患者为研究对象，辨证为肾虚血瘀型，采用随机数表法分为治疗组与对照组(各63例)。治疗组年龄(27.83±4.26)岁，病程(34.31±21.54)月；对照组年龄(27.79±4.32)岁，病程(35.48±20.79)月。此外，从门诊处再选取63例因男方因素而导致的不孕患者作为空白对照组，年龄(26.88±4.61)岁，病程(34.92±20.64)月。3组患者各基线资料方面均有可比性(P>0.05)，本研究中无病例脱落现象发生。

1.2 西医诊断标准

夫妻在正常性生活期间1年内未发生妊娠，无排卵标准参考《女性不孕症的中西医结合诊疗标准》有关标准制定。1)B超检查无排卵征象；2)基础体温单相超过3个月；3)宫颈黏液结晶检查、阴道脱落细胞涂片检查、月经前6 d子宫内膜检查阴性；4)血、尿孕酮水平较黄体期低。以上症状符合2条即可确诊。

1.3 中医诊断标准

依据《中医临床诊疗指南释义(妇科疾病分册)》(2015版)[12]及《中药新药临床研究指导原则(试行)》[13]中相关标准制定，辨证为肾虚血瘀型：主症：1)婚后不孕；2)月经不畅或有血块，经色暗红或紫黑，腰酸；次症：1)头晕伴有耳鸣；2)小腹触感冷，轻压则痛；3)饮水不多，性欲减退；舌诊及脉诊：舌质淡暗，或有瘀斑、瘀点，脉细或细涩。任意1项主症加任意2项次症，结合舌脉表现及实验室指标即可诊断。

1.4 纳入标准

1)符合中、西医诊断者；2)年龄18～40岁；3)患者签署知情同意书者。

1.5 排除标准

1)男方因素所致不孕者；2)合并糖尿病及其他内分泌疾病者；3)研究前3个月内有服用性激素类药物史者；4)对本研究所用药物过敏者；5)临床资料不全者。

1.6 治疗方法

对照组患者于月经周期第5天起给予补肾活血方。组方：川续断12 g，淫羊藿12 g，巴戟天9 g，石菖蒲9 g，当归15 g，丹参15 g，川芎6 g。水煎煮，每日1剂。治疗组在此基础上进行针灸调经法,隔日1次进行治疗，其中月经前期采用补法选取中极、关元、子宫、石门、气海、三阴交、足三里、血海；月经中期行泻法取穴太冲、合谷、三阴交、气海、血海；月经后期行补法选穴命门、腰阳关、肾俞、白环俞、百会(加艾灸)。3个月经周期为1个疗程，共治疗3个疗程。空白对照组男方接受相应治疗，女方不服任何药物，只在相应的时间点对其指标进行监测。

1.7 观察指标

1) 成熟卵泡直径与子宫内膜厚度：于月经来潮第10天起隔日监测卵泡发育与子宫内膜生长情况；2)子宫内膜容受性：采用盆腔B超分别监测两组患者治疗前后内膜螺旋动脉血流参数，包括PI、RI；3)内分泌功能方面：采集两组患者晨起空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min离心10 min，静置，吸取上层血清，-80℃环境下保存备用，采用电化学发光免疫法测定E2、LH与FSH的含量。

1.8 疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[14]的有关标准拟定。1)治愈：治疗后半年内成功妊娠；2)好转：治疗后基础体温呈双向，B超显示有优势卵泡且有排卵迹象，但未妊娠；3)未愈：在3个疗程结束后未能受孕，基础体温呈单相，排卵功能未见恢复。总有效率为治愈率和好转率之和。

1.9 统计学处理

2 结果

2.1 临床疗效比较

治疗后，两组患者总有效率比较，差异具有统计学意义(χ2=6.649，P<0.05)。结果见表1。

表1 治疗后两组疗效对比

注：与对照组比较，2)P<0.05

2.2 成熟卵泡直径与子宫内膜厚度

治疗组与对照组患者在治疗前成熟卵泡直径与子宫内膜厚度无显著性差异(P>0.05)，经过治疗后，两组患者成熟卵泡直径增大，子宫内膜厚度增加，且治疗组显著高于对照组(P<0.05)。结果见表2。

表2 治疗前后3组成熟卵泡直径与子宫内膜厚度比较

注：与本组治疗前相比，1)P<0.05；与对照组治疗后相比，2)P<0.05；与空白对照组相比，3)P<0.05。

其中,T1,P1治疗组在治疗前后比较；T2,P2对照组在治疗前后比较；T3,P3治疗3个疗程后，治疗组与对照组比较；T4,P4治疗3个疗程后，治疗组与空白对照组比较；T5,P5治疗3个疗程后，对照组与空白对照组比较。

2.3 子宫内膜容受性

与治疗前比较，治疗组与对照组患者PI，RI均明显下降，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后与对照组比较，治疗组PI与RI明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。结果见表3。

表3 治疗前后3组子宫内膜容受性比较

注：与本组治疗前相比，1)P<0.05；与对照组治疗后相比，2)P<0.05；与空白对照组相比，3)P<0.05。

2.4 内分泌功能

与治疗前比较，两组患者LH、FSH水平明显下降，E2水平明显提高(P<0.05)；对照组比较，治疗组以上指标改善更明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。结果见表4。

表4 治疗前后3组E2、LH与FSH比较

注：与本组治疗前相比，1)P<0.05；与对照组治疗后相比，2)P<0.05；与空白对照组相比，3)P<0.05。

2.5 安全性评价

所有患者在治疗期间无病例脱落现象，未出现严重不良反应，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

流行病学研究结果显示[15-16]，夫妻不孕因素主要包括男女双方共同因素及男、女单方因素，而女性因素高达40%～55%，其中排卵障碍为诱发不孕症的最主要原因之一。排卵障碍是指不孕妇女下丘脑-垂体-卵巢轴以及卵巢的自/旁分泌功能失调导致卵巢不发育、停止发育、闭锁、未有排卵等，最终发生不孕[17]。研究表明，肾虚血瘀型排卵障碍性不孕症发病原因极为复杂，因而成为困扰全球妇科研究者较为棘手的难题。西医针对本病一般采用手术(如卵泡穿刺或卵巢打孔术)亦或药物(雌激素拮抗剂、促性腺激素)，但毋庸置疑的是手术易导致盆腔黏连，西药同样极易造成卵巢过度刺激综合征与较高的流产率。

中医学将肾虚血瘀型排卵障碍性不孕归属在“不孕症”“闭经”“求嗣”“无子”等范畴，目前对于肾虚血瘀型排卵障碍性不孕症的辨证分型并无统一的标准[18]，但大多医家对肾虚血瘀型排卵障碍性不孕症的病因已达成共识，即肾虚为本、血瘀为标。“肾主生殖”，肾气虚损是基本病机，素体肾虚致使气化失司，气血阻滞无以充盈胞宫、冲任，阻碍卵子排出，导致不孕、闭经等症状。补肾活血方为临床经验方，方中巴戟天、川续断、淫羊藿补肾助阳，可温煦肾气推动所藏之精生长发育，石菖蒲化湿开胃，开窍豁痰，醒神益智，当归可补血活血，调经止痛，丹参活血祛瘀，川芎活血行气，解郁，诸药配伍，共奏补肾化瘀之效。目前，有研究表明，该方治疗肾虚血瘀型排卵障碍性不孕症方面临床总有效率为76.7%，加上中药口服存在患者依从性差等不足，因此，单一使用补肾活血方治疗肾虚血瘀型排卵障碍性不孕临床效果受到限制。

针灸源远流长，循经取穴可达到温通经络、祛风除湿、散寒活络、调通气血之效，通过针灸刺激穴位可以从阴引阳，从阳引阴，促进局部血液循环[19-21]，由于女子病理性不孕重要原因之一在于月经不调，在月经前期，肾中精血逐渐滋生，为卵泡发育提供基础；冲任气血调达，使肾阴肾阳能够正常转化，是促进排卵的必要条件；而排卵后，肾精较为充足，肾阳旺盛，则是保持黄体功能正常的重要保证。因而治疗原则上以调经为上法，根据对月经周期的认识，通过针灸进行补肾、调理冲任督脉，可以改善月经失调与排卵的功能状态。通过本研究可以发现，补肾活血方联合针灸调经法临床总有效率可高达90.48%，相对于对照组的79.37%，疗效明显提高(P<0.05)。

卵泡与子宫内膜的正常发育是维持排卵，促进胚胎着床的关键和前提。子宫内膜的厚度在雌激素作用下随月经周期呈周期性变化。生殖学内分泌学认为[22]，肾虚血瘀型排卵障碍性不孕症患者具体成熟卵泡直径普遍较小，子宫内膜厚度较薄等病理状态。本研究发现，治疗后两组患者成熟卵泡直径增大，子宫内膜厚度增加，且治疗组明显优于对照组，证实了补肾活血方联合针灸调经法能够改善肾虚血瘀型排卵障碍性不孕症患者卵泡与子宫内膜的发育，促进妊娠结局。

子宫内膜具有受容性，临床上不孕患者普遍存在子宫内膜容受性下降的情况[23]。PI与RI可直接反应子宫内膜容受性情况。研究发现，治疗组患者经治疗后PI、RI显著下降，证实了补肾补血方联合针灸调经法能够显著改善肾虚血瘀型排卵障碍性不孕症患者的子宫内膜容受性，使内膜血供充盈更利于胚胎着床。在性激素方面，患者体内LH分泌异常增高，FSH较低，E2相对不足，进而对卵巢发育或排卵进行抑制，最终导致不孕[24]。因此，临床常将FSH，E2，LH作为评价肾虚血瘀型排卵障碍性不孕患者血清激素的变化与转归的方向。研究发现，治疗后治疗组患者体内激素水平得到明显改善，表明补肾活血方联合针灸能够显著改善患者的内分泌功能。

综上，补肾活血方联合针灸调经法对肾虚血瘀型排卵障碍性不孕患者具有积极的治疗效果，可以显著增大优势卵泡，增加子宫内膜厚度，改善子宫内膜容受性，调节患者生殖内分泌功能，治疗不孕安全有效，因此值得在临床上推广。