柴胡舒肝散加减联合盐酸氟西汀对卒中后抑郁的影响分析

赵福成，刘彩莉，贾奎

(新乡医学院第一附属医院，河南 新乡 453100)

脑卒中是极为常见的急性脑血管疾病，具有致死率高、并发症多的特点。脑卒中后不仅多留有神经功能障碍性并发症，而且约有超过30%的卒中患者会出现心境障碍性疾病[1]，其中卒中后抑郁已成为脑卒中后常见的心境障碍性并发症之一[2-3]。卒中后抑郁以情绪低落、思维迟缓、兴趣减退等为主要表现，严重者有严重自杀倾向[4]，不仅会降低患者治疗积极性、损害功能恢复效果，而且增加死亡风险、加重家庭负担，增加了对疾病本身的治疗难度[5-6]。柴胡疏肝散为明代医学家张景岳所创，首载于《景岳全书》，该方以四逆散为基础衍化而来，是治疗肝郁气滞类病症的代表方。现代医学研究发现[7-8],柴胡疏肝散对于产后抑郁症、原发性抑郁症有良好治疗作用，但是目前关于其在卒中后抑郁治疗中的临床研究却较为缺乏。本文总结我院在卒中后抑郁治疗中使用柴胡舒肝散的效果，旨在初步明确其对卒中后抑郁的治疗价值。

1 资料方法

1.1 一般资料

我院2015年1月—2017年12月收治的卒中后抑郁患者127例，根据治疗方法分为对照组(62例)和治疗组(65例)。对照组男34例，女28例；年龄39～70(52.81±4.14)岁；脑梗死37例，脑出血25例。治疗组男36例，女29例；年龄37～69(51.72±4.06)岁；脑梗死38例，脑出血27例。两组患者性别、年龄、病情等一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)。研究内容经由我院伦理委员会核查、批准、跟踪。

1.2 抑郁症诊断标准

以心境低落为主，以下情况至少有4项：1)兴趣丧失，无愉快感；2)精力衰退或疲惫感；3)精神运动性迟滞或激越；4)自我评价过低、自责、有内疚感；5)联想困难或自觉思考能力下降；6)反复出现想死念头或自杀、自伤行为；7)睡眠障碍；8)食欲降低或明显消瘦；9)性欲减退。

1.3 纳入标准

1)依照全国第四届脑血管病学术会议相关脑卒中诊断标准[9]，脑卒中诊断明确；2)依据《全国精神疾病分类方案与诊断标准》[10]确诊为抑郁症；3)依照《中医病证诊断疗效标准》[11]属郁证之肝郁气滞证；4)自愿参与，能够配合各类量表调查评估和随访，资料完整；5)初中以上学历。

1.4 排除标准

1)排除合并意识障碍、严重失语、认知障碍等并发症者；2)排除合并精神障碍、精神异常家族史者；3)排除合并肝损害、肾损害等其他疾病者；4)排除失访、中途退出等其他不宜者。

1.5 治疗方法

对照组在确诊卒中后抑郁之后口服盐酸氟西汀分散片(礼来苏州制药，批号150423、0744A，20 mg/片)，每次20 mg，每日1次。治疗组在服用盐酸氟西汀分散片的同时使用柴胡舒肝散加减辨证治疗，组方：柴胡15 g，香附20 g，川芎15 g，枳壳15 g，白芍15 g，陈皮12 g，合欢皮15 g，甘草6 g。加减：肾虚者加五味子15 g，山茱萸30 g，龟板20 g；肝郁化火者加沙参20 g，阿胶20 g，黄连15 g；心悸者加茯神15 g，远志15 g，酸枣仁30 g，龙牡20 g；食滞腹胀者加佛手15 g，麦芽15 g，神曲15 g，代赭石15 g；血瘀者加桃仁15 g，红花15 g，丹参10 g，郁金20 g；诸药共煎，每日1剂，400 ml，分早晚2次口服，每次200 ml。两组均连续用药15 d为1个疗程,共治疗4个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 抑郁程度评价

治疗前后分别对抑郁严重程度进行评价，评分标准为汉密顿抑郁量表-17项(HAMD-17)[12]和抑郁自评量表(SDS)[13]。HAMD-17共有17个条目，每个条目采用5级评分法(0～4分)，HAMD-17总分在8分以下者为正常，分数越高，抑郁程度越重；SDS量表共有17个条目，每个条目采用4级评分法(1～4分)，总分=粗分×1.25(四舍五入取整数)，抑郁分界值50分。

1.6.2 血清5-羟色胺(5-HT)

治疗前后空腹抽取外周静脉血，离心留血清，使用免疫酶联法测定血清5-HT表达水平。

1.6.3 不良反应

随访3个月以上，准确评价并记录用药期间各组药物不良反应发生情况，主要包括头晕、胃肠道反应、肝功能一过性损伤等。

1.7 临床疗效判定标准

根据《中国抑郁障碍防治指南(第2版)》[14]中相关疗效评价方法对治疗效果进行评估。痊愈：完全达到正常或稳定缓解持续时间不少于6个月；临床治愈：抑郁症状完全消失持续时间2周～6个月；有效：临床症状明显减轻，HAMD-17减分率不低于50%；无效：不符合以上条件。

总有效率(%)=(痊愈+临床治愈+有效)/总例数×100%

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者治疗前后抑郁程度评分比较

治疗前治疗组、对照组HAMD评分、SDS评分相近(P>0.05)，差异无统计学意义；治疗后治疗组、对照组HAMD评分、SDS评分大幅低于组内治疗前(P<0.05)，差异有统计学意义；组间治疗后HAMD评分、SDS评分相比,差异存在统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

2.2 两组患者治疗前后血清5-HT表达比较

治疗前治疗组、对照组血清5-HT表达相近，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后治疗组、对照组血清5-HT表达明显高于组内治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；组间治疗后血清5-HT表达相比,差异存在统计学意义(P<0.05)。结果见表2。

表1 两组患者治疗前后抑郁程度评分比较分)

注：与本组治疗前相比，*P<0.05；与对照组治疗后相比，#P<0.05。

表2 两组患者治疗前后血清5-HT表达比较

注：与本组治疗前相比，*P<0.05；与对照组治疗后相比，#P<0.05。

2.3 两组患者临床疗效比较

治疗组治疗效果明显高于对照组，组间疗效结果相比，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表3。

表3 两组患者临床疗效比较

注：与对照组相比，#P<0.05。

2.4 两组患者不良反应发生情况比较

治疗组、对照组均无严重药物不良反应，无病例中途退出，两组均有轻微头晕、胃肠道反应和肝功能一过性损伤等不良反应出现，但两组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较

3 讨论

中医学认为,脑卒中主要与内伤、虚损、痰湿盛、情志过极及饮食不节有关，基本病机为邪中经络、风阳上攻于脑导致脑脉痹阻或血溢脉外，脑卒中抑郁作为脑卒中后最常见并发症，应为“因病而郁”，属于“中风”“郁证”治疗范畴[15]。主要病机应为脑卒中后，风、痰、血、瘀、火相互交搏郁结，肝气不舒、情志不畅、气血逆乱而郁滞，而“肝主疏泄，喜调达，恶抑郁”，因此，对于肝郁气滞证应重在疏肝理气、调畅气机，而柴胡舒肝散正是中医学疏肝理气的代表方剂。现代西医学在治疗抑郁症应用最广泛药物为选择性5-HT再摄取抑制剂[16-18]，加之HAMD -17量表、SDS量表为临床应用最广的抑郁程度评价工具，因此，本研究将血清5-HT表达水平、HAMD -17评分、SDS评分等作为观察指标，以说明柴胡舒肝散加减在脑卒中抑郁治疗中的有效性和安全性。

本研究结果显示，治疗后治疗组不仅HAMD-17评分、SDS评分低于对照组，而且血清5-HT、临床疗效高于对照组，且组间不良反应相近，说明柴胡舒肝散联合盐酸氟西汀不仅能协同治疗脑卒中抑郁、促进5-HT分泌、减轻抑郁严重程度，而且在增效同时不会增加不良反应，柴胡疏肝散的安全性、有效性值得肯定，这与临床相关研究结果相符[19]。柴胡疏肝散中重用柴胡为君以疏肝、解郁；以香附、川芎为臣，辅君理气疏肝的同时活血行气止痛；以陈皮、枳壳、芍药、甘草共为佐药,以理气、行滞、养血、柔肝、止痛;以甘草为佐使药，佐助君臣缓急止痛，并调和诸药;诸药相合，协同疏肝柔肝、理气行气、活血养血、缓急止痛。此外，本研究根据中医学整体观念、辨证论治原则，在临床实践中根据患者症状、病机、个人体质的差异化，辨证施治，随症加减，对病症更具针对性，更符合病情演变特点，从而达到疏肝胆、调脾胃、养心神、补肾阴、敛元气、通九窍，使补而不滞、敛正而不敛邪、气血冲和，百病皆除。但由于本研究未能对远期疗效和复发情况进行分析，且样本有限，仍有部分缺憾之处。

综上所述，柴胡疏肝散加减联合盐酸氟西汀是脑卒中后抑郁一种安全、有效的治疗方法，建议临床重视中医药在脑卒中后抑郁治疗中的价值。