超声引导下股神经置管在全膝关节置换术后的镇痛效果

彭旭桦

[摘要] 目的 探討超声引导下股神经置管用于全膝关节置换术后的镇痛效果。 方法 纳入的观察对象为方便选取2015年3月—2017 年9月该院的56例行全膝关节置换术后给于镇痛的患者，随机分为A组（镇痛泵持续静脉镇痛），B组（超声引导下置管连续股神经阻滞镇痛），各28 例，比较两组患者的疼痛视觉模拟评分（VAS评分）、镇痛效果、患肢关节活动度以及不良反应发生情况。 结果 B组术后8、12、24、48 h安静状态下；术后48 h在功能锻炼状态下的VAS 评分均明显低于A组（t=9.447、10.435、4.224、6.446、9.256，P<0.05）。A组患者术后24、48 h 时的患肢主动关节屈曲角度明显小于B组（t=2.926、16.677，P<0.05），B组患者的不良事件发生率7.1%明显低于A组的50.0%（χ2=31.06，P<0.01）。 结论 超声引导下股神经置管用于全膝关节置换术后镇痛，明显缓解患者术后疼痛，增大了患肢关节屈曲角度，降低不良事件发生率，有利于患者的快速康复。

[关键词] 超声引导下；全膝关节置换术；股神经阻滞；镇痛

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）06（c）-0172-03

[Abstract] Objective This paper tries to observe the analgesic effect of ultrasound-guided femoral nerve catheterization after total knee arthroplasty. Methods The included subjects were 56 patients who underwent total analgesia after total knee arthroplasty in the hospital from March 2015 to September 2017. They were selected conveniently and randomly divided into group A （analgesic pump continuous intravenous analgesia）， group B （Ultrasound guided anesthesia with continuous femoral nerve block）， 28 cases in each group. The visual analog scale score （VAS score）， analgesic effect， joint mobility， and occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Results In group B， the VAS scores at the 8， 12， 24， 48 h were lower than those of group A at 48 h postoperatively（t=9.447， 10.435， 4.224， 6.446， 9.256 P<0.05）. In group A， the active joint flexion angle of the affected limb was significantly lower than that of group B at 24 h and 48 h after operation（t=2.926，16.677，P<0.05）. The incidence of adverse events in group B was significantly higher of 7.1% was significantly lower than that in group A（50.0%）（χ2=31.06， P<0.01）. Conclusion Ultrasound-guided femoral nerve catheterization is used for analgesia after total knee arthroplasty， which significantly relieves postoperative pain， increases the flexion angle of the affected limb， reduces the incidence of adverse events， and is beneficial to the patient's rapid recovery.

[Key words] Ultrasonic guidance； Total knee arthroplasty； Femoral nerve block； Analgesia

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗膝关节疾病的新技术，将病损的关节用人工部件替换，以达到消除病痛，恢复功能为目标的手术方式，极大地提高患者的生活质量[1]。但术后有60%的患者感到疼痛难忍，30%感到明显疼痛，进而使关节的运动和恢复受到影响，因此，采取确实可靠的镇痛方法就能降低TKA术后患者的疼痛，将会大大加快其功能的恢复[2]。以往的自控静脉镇痛（PCIA），在TKA术后镇痛效果不理想，很多患者仍会感到疼痛。通过该研究观察2015年3月—2017 年9月该院的56例行全膝关节置换术后给于镇痛的患者，观察超声引导下股神经置管用于全膝关节置换术后的镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入的观察对象为经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意，方便选取的该院56例行全膝关节置换术患者，采用随机单盲对比设计将其分为A组和B组，每组纳入28 例患者。随机分为两组。A组28 例，男13例，女15 例；年龄45～77 岁，平均（66.31±4.32）岁；体质量45～72 kg，平均（55.21±5.11） kg。B组28 例，男14 例，女14例； 年龄42～73 岁， 平均（65.74±4.15） 岁； 体质量44～75 kg，平均（54.57±5.14）kg，排除意识不清，穿刺部位感染，神经系统疾病，不能配合的患者。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組：术后使用静脉自控镇痛泵镇痛（PCIA）。将100 mL生理盐水和2 μg/kg 舒芬太尼（国药准字：H20054171）混合。持续镇痛2 d（100 mL，2 mL/h）。B组：患者平躺，患肢外旋15°，采用M-Turbo（Sonosite） 超声诊断系统，把探头放在腹股沟以下2～3 cm处，保证下肢纵轴与探头长轴垂直，充分显露患者的股动、静脉以及股神经等影像，从超声探头外侧置入套管针（16 G），穿刺针时与皮肤表面维持40～45°。在超声引导下监视针穿刺情况，达到股神经周围后，回抽若没有血液，则注入20 mL 0.25%甲磺酸罗哌卡因。另外注入生理盐水扩大神经四周空隙，将要留置的导管调整至间隙，使之尽可能靠近股神经，在股神经周围置留1～2 cm后固定。术后连接自控镇痛泵（PCA）：0.25%盐酸罗哌卡因（AstraZeneca AB，注册证号：H20140763），持续镇痛2 d（250 mL，5 mL/h）。

1.3 观察指标

在术后8、12、24、48 h使用VAS评分法评估患者安静状态和功能锻炼状态下的疼痛程度。记录术后12、24、48 h的主动关节屈曲角度。记录恶心、嗜睡等不良反应。

1.4 统计方法

使用SPSS 21.0 统计学软件进行数据统计分析，计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验，计量资料采用（x±s）表示，进行t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛效果对比

B组术后8、12、24、48 h安静状态下的VAS 评分均明显低于A组，术后48 h在功能锻炼状态下的VAS 评分也显著低于A组（P<0.05）。见表1。

2.2 患肢主动关节屈曲角度比较

两组术后12 h患肢主动关节屈曲角度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。B组术后24 h和术后48 h患肢主动关节屈曲角度均大于A组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组不良反应对比

B组恶心、嗜睡等不良事件发生率7.1%，明显低于A组50.0%（P<0.01）。见表3。

3 讨论

TKA术后给于有效的镇痛，对于患者早期功能的恢复至关重要，同时还能缓解术后组织粘连、减少因长期卧床而引发的并发症，加快患者的康复进程，在前期康复时，医患重点关注抑制疼痛的问题，早期镇痛则可帮助患者有效的恢复膝关节的活动度，同时还可以减少产生深静脉血栓的风险性[3]。静脉镇痛虽然使用方便，不影响肌力、但药物引起的不良反应较多[4]。硬膜外镇痛效果好，全身不良反应较少，但偶尔也会出现血压低等不良反应，老年患者使用要特别注意；而且为了防范下肢血栓形成而导致栓塞的风险，术后需要应用抗凝药物，这样则会增加硬膜外腔出血的风险，因此限制了其在临床的应用。有资料证实，股四头肌痉挛是TKA术后疼痛的主要原因之一，而连续股神经阻滞可使股四头肌处于松弛状态，对于膝关节前部的疼痛能够起到很好的镇痛作用[5]。超声引导下股神经置管镇痛的优点是能够精准的将局麻药注射在股神经的四周。以往的解剖异感定位法和神经刺激器定位法、无法显示局麻药的扩散，还可能损伤附近的血管和神经等组织结构，即使神经刺激器也不能保证完善的麻醉效果[6]。超声引导下股神经置管具有精准、操作快捷、损伤小、全程可视等优势，属于新的诊疗技术。此技术通过超声显像，可持续监视穿刺针的进针情况，能够精准地将导管置于股神经表面，从而保证药物局部浓度，可有效避免盲目穿刺造成的组织损伤，尽可能地保护周围股神经及动静脉等结构。较其他方法阻滞效果更加完善，患者更加舒适，更有利于术后功能恢复[7]。超声引导下股神经阻滞实施过程中不必寻找异感，不会对患者造成神经损伤，同时还可避免血管内注药，减少药物引起毒性反应的概率，有效降低用药量；此方式在保证有效镇痛的同时，也将很大程度上减少追加镇痛药物的使用及剂量[8]。进而降低了不良事件的发生率，患者舒适度、配合度更佳[9]。连续股神经阻滞下，局麻药容易向四周扩散，因此对闭孔、股外侧皮神经也起到阻滞效果，所以患者在各种情况下的疼痛都得到有效的缓解。

该次研究中，B组从各时间点的VAS 评分均低于A组（P<0.05）。术后24 h和48 h患肢主动关节屈曲角度，A组明显小于B组（P<0.05）；与沈志强[6]研究所得的，对照组24 h（32.8±4.5）分，48 h（47.6±3.6）分明显小于观察组的24 h（46.5±4.4）分，48 h（66.5±4.3）分的结果相似。戴国华等[8]研究发现在不良事件的发生率上，观察组明显低于对照组（P<0.05）与该次研究所得结果也相一致。这些都显示出超声引导下股神经置管镇痛比静脉镇痛具有更大的优越性[9]。

综上所述，超声引导下股神经置管用于全膝关节置换术后镇痛，明显缓解患者术后疼痛，增大了患肢关节屈曲角度，降低不良事件发生率，有利于患者的快速康复。

[参考文献]

[1] 王大龙，张海山，程颖，等. 右美托咪定对罗哌卡因超声引导连续股神经阻滞镇痛效果的影响[J].中国老年学杂志，2015，35（23）：6849-6851.

[2] 李东海，康鹏德，谭振，等.全膝关节置换术后膝前疼痛的病因及其机制的研究现[J].中国骨与关节外科，2015（5）：451-454.

[3] 苏明，贾梦醒，刘功俭，等.超声引导下连续股神经阻滞用于全膝关节置换术术后镇痛的效果观察[J].医学信息，2016，29（14）：54-55.

[4] 夏德国，高巨，纪维，等.超声引导连续股神经阻滞用于全膝关节置换术后镇痛的临床疗效观察[J].医学综述，2015， 21（9）：1688-1690.

[5] 张宇.超声引导下连续股神经阻滞在膝关节置换后镇痛中的应用研究[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（16）：57-58.

[6] 沈志强.超声引导下连续股神经阻滞用于全膝关节置换术后镇痛的应用[J].吉林医学，2017，38（1）：149-151.

[7] 杨世忠，杜津.超声与神经刺激仪引导下连续股神经阻滞在全膝关节置换术后镇痛效果比较[J].中国乡村医药，2016， 23（14）：26-27.

[8] 戴国华，杨晓峰，谭克益，等.超声引导下神经阻滞应用于全膝关节置换术术后镇痛效果分析[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（13）：62-63.

[9] 任晓平，蔡靓羽，张建楠，等.超声引导下闭孔神经阻滞改善全膝关节置换术后连续股神经阻滞镇痛的效果[J].江苏医药，2016，42（15）：1674-1676.

（收稿日期：2018-03-29）