联合应用不同血液净化技术对血液透析患者可溶性转铁蛋白受体和肾性贫血的影响

赵芳芳 刘文虎 刘洪波

[摘要] 目的 觀察联合应用不同血液净化技术对血液透析（HD）患者可溶性转铁蛋白受体（sTfR）和肾性贫血的影响。 方法 选择2016年1～7月于首都医科大学附属北京友谊医院治疗的维持性HD患者90例，采用随机数字表法分为HD组、HD+血液透析滤过（HDF）组、HD+血液灌流（HP）组，每组各30例。分别于HD治疗前及治疗后2、6、12个月检测各组血清sTfR水平及贫血指标，并比较治疗前后的变化值（Δ值为治疗后12个月与治疗前的差值）。 结果 治疗后各时间点，HD+HP组和HD+HDF组血清sTfR水平均低于HD组，治疗后6个月和12个月，HD+HP组血清sTfR水平均低于HD+HDF组，HD+HP组和HD+HDF组Δ值高于HD组，且HD+HP组高于HD+HDF组，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。治疗后6个月，HD+HP组血红蛋白（Hb）和网织红细胞百分比（Ret%）高于HD组，血细胞比容（HCT）高于HD组和HD+HDF组，且HD+HDF组Ret%高于HD组（P < 0.05或P < 0.01）；治疗后12个月，HD+HP组和HD+HDF组Hb、HTC及Ret%水平均高于HD组，且HD+HP组Hb和HTC水平高于HD+HDF组，HD+HP组Hb和HTC的Δ值高于HD+HDF组和HD组，且HD+HDF组高于HD组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 不同的血液透折方式的联合使用对维持性HD患者肾性贫血影响不同；HD+HDF或血液灌流的治疗方式较单纯HD更有利肾性贫血的改善；HD+HP在肾性贫血的改善方面更具优势。

[关键词] 血液透析；可溶性转铁蛋受体；肾性贫血；血液净化技术

[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（a）-0100-04

Effects of combined application of different blood purification techniques on soluble transferrin receptor and renal anemia in hemodialysis patients

ZHAO Fangfang LIU Wenhu LIU Hongbo

Department of Nephrology， Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100050， China

[Abstract] Objective To evaluate the combined application effect of different blood purification techniques on soluble transferrin receptor （sTfR） and renal anemia in hemodialysis patients. Methods A total of 90 patients who received the maintenance hemodialysis in Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University from January to July 2016 were selected， and all subjects were divided into hemodialysis group （HD group， n = 30）， hemodialysis+hemodiafiltration group （HD+HDF group， n = 30） and hemodialysis+hemoperfusion group （HD+HP group， n = 30） by number table method. Serum sTfR levels and anemia index were detected before hemodialysis， 2， 6 months and 12 months after treatment， and the change value of before and after treatment（Δvalue=after treatment for 12 months-before treatment） were compared among the three groups. Results On different time points after treatment， the serum levels of sTfR were lower in HD+HDF group and HD+HP group than that in HD group； 6 months and 12 months after treatment， the serum level of sTfR was lower in HD+HP group than that in HD+HDF group； the Δ value was higher in HD+HP group and HD+HDF group than that in HD group， and the differences were all statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. 6 months after treatment， the Hb and Ret% were higher in HD+HDF group and HD group， the HTC was higher in HD+HP group than in HD group and HD+HDF group， and the Ret% was higher in HD+HDF group than that in HD group， and the differences were all statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. 12 months after treatment， the Hb， HCT and Ret% were higher in HD+HP group and HD+HDF group than those in HD group， and the Hb and HCT were higher in HD+HP group than those in HD+HDF group， the Δ value of Hb and HTC were higher in HD+HP group than those in HD+HDF group and HD group， and the HD+HDF group were higher than those in HD group， and the differences were all statistically significant （P < 0.01）. Conclusion The combination of different methods of blood transfusion has different effects on renal anemia in maintenance hemodialysis patients， and the treatment of hemodialysis combined with hemodiafiltration or hemoperfusion is better than hemodialysis in the treatment of renal anemia. Hemodialysis combined with hemoperfusion has more advantages in the improvement of renal anemia.

[Key words] Hemodialysis； Soluble transferrin receptor； Renal anemia； Continuous renal replacement therapy

我国慢性肾脏病（CKD）的患病率为10.8%，肾性贫血是终末期肾病（ESRD）的主要并发症之一，严重影响维持性血液透析（HD）患者生活质量和长期预后[1-3]。应用促红细胞生成素是纠正肾性贫血的主要手段，受多种因素影响，其中铁缺乏是影响促红细胞生成素疗效的主要因素。近年研究[4-5]报道，可溶性转铁蛋白受体（sTfR）作为一种新的铁代谢参数，其水平对铁缺乏状况及铁代谢性疾病诊断和疗效判断有重要价值。血液净化治疗仍然是目前终末期肾脏病患者维持生命的基本治疗手段，每种透析技术对物质的清除不同，如何利用现有的透析技术组合来纠正患者贫血状况，是临床关注的焦点[6]。因此，本研究拟通过测定不同透析方式的联合使用后HD患者血清sTfR和贫血指标的变化特征，探讨联合应用不同血液净化技术对HD患者肾性贫血的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1～7月于首都医科大学附属友谊医院（以下简称“我院”）血液透析中心进行维持性HD的尿毒症患者90例。纳入标准：①符合肾性贫血诊断[7]；②接受促红细胞生成素和铁剂治疗至少1个月；③透析龄≥6个月；④能坚持固定透析模式；⑤预期寿命>1年；⑥近8周未发生脑血管意外者。排除标准：①年龄>75岁；②透析龄≥10年；③曾诊断为恶性肿瘤晚期、严重血液系统疾病的患者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均自愿参与研究并签署知情同意书。

采用随机数字表法将研究对象分为常规对照组30例，每周3次透析；HD+血液透析滤过（HDF）组30例，每周2次HD+1次HDF；HD+血液灌流（HP）组30例，每周2次HD+1次HP，患者原发病分布：慢性肾炎38例，糖尿病24例，高血压17例，多囊肾5例，痛风性肾病1例，狼疮性肾炎1例，其他4例。三组性别、年龄、病程、透析龄、身高及体重比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 血液净化治疗方法

HD为每次4 h，透析器为SUREFLUX-150G，NI PRO，血流量250～300 mL/min，透析液流量500 mL/L，透析液钙离子浓度为1.75 mmol/L，达肝素钠抗凝。HDF为治疗时间4 h，滤器为FX800，FRESENIUS，后置换液4 L/h，血流量280～300 mL/min，透析液流量500 mL/L，透析液钙离子浓度为1.75 mmol/L，达肝素钠抗凝。HP为每次2 h，吸附器串联在透析器之前，容量为330 mL，比表面积为600～1370 mL/g，血流速度为180～200 mL/min，灌流器为H健帆A80，达肝素钠抗凝。

1.3 观察指标

收集患者年龄、性别、病程、透析龄、身高、体重及原发病等基本资料。分别于HD治疗前及治疗后2、6、12个月共4个时间点采集空腹静脉血，4℃ 1000 r/min，离心10 min后取血清，-80℃保存。血清sTfR水平采用罗氏全自动生化分析仪（Roche Modular，德国）检测，试剂盒购自同公司。血红蛋白（Hb）采用贝克曼仪器UniCel DxI 800检测，血细胞比容（HCT）、网织红细胞百分比（Ret%）采用Syemex XS-800i全自动血球计数仪检测。Δ值为治疗后12个月与治疗前的差值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两組间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组不同时间点血清sTfR水平的比较

三组治疗前血清sTfR水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后各时间点，HD+HP组和HD+HDF组血清sTfR水平均低于HD组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；治疗后6个月和12个月，HD+HP组血清sTfR水平均低于HD+HDF组，差异高度有统计学意义（P < 0.01）；HD+HP组和HD+HDF组Δ值高于HD组，且HD+HP组高于HD+HDF组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.2 三组不同时间点贫血指标的比较

三组治疗前和治疗后2个月Hb、HTC及Ret%水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后6个月，HD+HP组Hb和Ret%高于HD组，HTC高于HD组和HD+HDF组，且HD+HDF组Ret%高于HD组，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）；治疗后12个月，HD+HP组和HD+HDF组Hb、HTC及Ret%水平均高于HD组，且HD+HP组Hb和HTC水平高于HD+HDF组（P < 0.01）；HD+HP组Hb和HTC的Δ值高于HD+HDF组和HD组，且HD+HDF组高于HD组（P < 0.01）。见表3。

3 讨论

sTfR是细胞表面转铁蛋白受体的一个片段，可反映造血组织早期缺铁状态，与缺铁的程度呈正相关[8]，且比其他铁储备参数更加敏感[9]。本研究显示，与治疗前比较，治疗后2、6、12个月血清sTfR水平明显降低，提示血液净化治疗后，患者贫血情况得到改善。与HD组比较，HD+HDF组和HD+HP组治疗前后血清sTfR水平变化更为明显，提示相对于单纯HD而言，HD+HDF、HD+HP能够更好地纠正患者贫血情况。另外，本研究还发现，在治疗后12个月，HD+HP组血清sTfR明显低于HD组和HD+HDF组，提示对于血液净化患者，HD+HP治疗后1年，贫血情况改善最为明显，且效果持久。

血清sTfR水平与评估红细胞生成的参数Hb、Ret%具有良好的相关性[10-11]。本研究同时测定sTfR、Hb、HCT、Ret%水平，结果显示，4个时间点的4项指标变化趋势相反，提示血液净化治疗方案可以在不同程度上纠正肾衰患者肾性贫血问题。研究[12-14]证实，ESRD患者血浆中存在红细胞生成抑制物，包括多胺、甲状旁腺素及蛋白毒素等。本研究结果显示，与治疗前相比，各组其他3个时间点Hb、HCT及Ret%具有明显改善，提示血液净化治疗能够纠正肾性贫血，其中，HD+HP组贫血指标改善的最为显著。肾性贫血的主要机制在于肾单位毁损造成促红细胞生成素（EPO）绝对或相对不足，从而导致红系祖细胞增殖、分化、成熟障碍。研究者考虑本研究所得结果的机制可能为HD+HP能够清除肾衰患者体内存在的红细胞生成抑制物，从而起到纠正肾性贫血作用。

多胺是甲状腺分泌的大分子物质，抑制红细胞的增殖和成熟，常规HD不能有效清除[15-17]。本研究结果显示，治疗后6个月，HD+HP组Hb和Ret%高于HD组，HTC高于HD组和HD+HDF组，且HD+HDF组Ret%高于HD组（P < 0.05或P < 0.01）；治疗后12个月，HD+HP组和HD+HDF组Hb、HTC及Ret%水平均高于HD组，且HD+HP组Hb和HTC水平高于HD+HDF组（P < 0.01），提示联合应用不同血液净化治疗能够不同程度纠正肾衰患者的贫血状况，其中HD+HP组Hb和HTC的Δ值高于HD+HDF组和HD组，且HD+HDF组高于HD组（P < 0.01）。研究者考虑血液灌流对一些不能通过弥散清除的中大分子物质有一定的清除作用。HD联合HP同单纯HD相比，既可通过弥散作用清除小分子尿毒症毒素和多余水分，又采用吸附原理，通过物理非特异性吸附及疏水基团的相互作用而有效清除多胺-蛋白复合物、甲状旁腺素等中大分子毒素，可以更好地纠正肾性贫血。同时，HD使患者不可避免地暴露于外源性物质，这些物质会激活体内的单核细胞和补体，引起炎症瀑布反应。有研究[18-21]认为，HP治疗后，肿瘤坏死因子-α、白细胞介素1、白细胞介素6均有显著下降。肿瘤坏死因子-α、白细胞介素1、白细胞介素6等产生增多，会导致红系集落形成单位的形成受到抑制，使红细胞生成减少，因此，推测HP可能通过清除炎症介质，解除造血抑制，控制HD治疗患者的微炎症状态，从而改善肾性贫血。

综上所述，HD+HP可有效改善维持性HD患者的肾性贫血。血清sTfR水平可以反映铁缺乏状况及总体红细胞生成情况，可作为判断维持性HD患者缺铁情况和贫血疗效观察的重要指标。

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（收稿日期：2018-04-04 本文编辑：任 念）