颅脑外伤后外展神经麻痹性斜视的手术治疗

曹素燕　曹忠文

[摘要] 目的 探討颅脑外伤后外展神经麻痹性斜视的手术治疗方法及其治疗效果。 方法 方便选取2016年1—12月该院收治的因颅脑外伤导致麻痹性斜视患者100例作为研究对象，按照随机分组法将患者分为对照组和实验组，每组患者有50例，其中对照组患者接受常规治疗，实验组患者采用Jensen直肌联结术治疗，对患者术前及术后视网膜对应功能和立体视功能进行检查，统计患者治疗的有效率。并对所有患者进行一年的随访。结果 经过系统的治疗之后两组患者产生显著的效果，其中对照组患者治疗有效率为84%（42/50），实验组患者治疗有效率为94%（47/50）；差异有统计学意义。术后随访发现患者外展功能得到部分恢复，第一眼位正。在其接受手术之后对其实施一年随访，角膜荧光第一眼位正，而且在检测中发现度数为2～9度之间，其外展功能得到恢复，处在5～10度左右的实验组患者有50例，对照组患者有45例。 结论Jensen直肌联结术在外展神经麻痹性内斜视眼中的应用，可以有效提高临床治疗效果和治疗满意度，值得进一步应用和推广。

[关键词] 颅脑外伤；麻痹性斜视；Jensen直肌联结术；临床效果

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）06（c）-0062-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the surgical treatment of abducens nerve paralytic strabismus after craniocerebral trauma and its therapeutic effect. Methods 100 patients with paralytic strabismus due to craniocerebral trauma from January to December 2016 in this hospital were convenient selected as subjects. According to the randomization method， patients were divided into control group and experimental group. There were 50 patients in each group. The control group received conventional therapy. The experimental group was treated with Jensen's rectus muscle surgery. The patients were examined for preoperative and postoperative retinal functions and stereoscopic vision， and the efficiency of the patient's treatment was counted. All patients were followed up for one year. Results After the systemic treatment， the two groups of patients had significant effects. Among them， the effective rate in the control group was 84%（42/50）， and the effective rate in the experimental group was 94% （47/50）； the difference between the two groups was obvious， with statistical significance. After follow-up， it was found that the patient's abduction function was partially restored and the first position was positive. After one year of follow-up after surgery， the corneal fluorescence was positive for the first time， and the degree of detection was found to be between 2 and 9 degrees. Its outreach function was restored， and the experiment was at about 5 to 10 degrees. There were 50 patients in the group and 45 patients in the control group. Conclusion The application of Jensen's rectus conjunctivae in the treatment of abducens nerve paralysis due to internal squint can effectively improve the clinical treatment effect and treatment satisfaction. It is worth further application and promotion.

[Key words] Traumatic brain injury； Paralytic strabismus； Jensen's rectus muscle surgery； Clinical effect

后天性麻痹性斜视是临床中常见的一种眼科疾病，病因复杂，发病突然，临床诊断工作存在一定的难度，因此在对患者诊治过程中需要积极找寻病因，对患者全身情况进行密切监视，避免造成病情延误。其中外展神经在颅底径路长，和其他种类神经相比较，更加容易患病，颅底骨折或者外伤之后，人体的外展神经会受到程度不同的影响，诱发麻痹性斜视现象[1]。随着临床医学技术水平不断提升，超声多普勒、磁共振成像和断层扫描技术在临床中得到广泛应用，实验室检测手段提高，为颅脑外伤后天麻痹性斜视诊疗工作提供了可靠的依据[2]。因此该组就针对方便选取2016年1—12月该院收治的因颅脑外伤导致麻痹性斜视患者100例为该组研究对象，采用Jensen直肌联结术，对其临床治疗效果进行观察与探究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的因颅脑外伤导致麻痹性斜视患者100例为研究对象，共有105眼，其中男性58例，女性42例；年龄16～51岁，平均年龄（31.06±4.17）岁；右眼49例，左眼47例，双眼4例；同时伴有面部神经麻痹者4例。所有接受临床研究的患者资料都经过伦理委员会批准予以研究，并且得到患者本身以及家属的同意。所有患者均有颅脑外伤史，经临床诊断确诊为颅底骨折等神经外科病症。同时患者具有明显的代偿头位，复视100例，矫正视力>0.8的有83眼，0.3～0.8的有17眼，<0.3的5眼。患者均有不同程度的眼球外展运动功能障，其中有3例合并有同侧周围型面神经麻痹。33例中有4例患者仅对单眼实施手术。

1.2 手术方式

选择直肌连接的方式在患者出现麻痹的眼球拮抗肌肉到肌后5 mm左右，并且让外直肌暴露，分离成上下不同的两个部分，然后将一半分离成两个部分[3]。在患者直肌附着点7 m/n把上直肌外侧一半和外直肌一半进行缝扎，观察患者眼位和眼球状况，还要调整患者内直肌，保证手术中的第一眼位为正确的位置[4]。

2 结果

经过系统的治疗之后两组患者产生显著的效果，其中对照组患者治疗有效率为84%（42/50），实验组患者治疗有效率为94%（47/50）；患者差异有统计学意义。术后随访发现患者外展功能得到部分恢复，第一眼位正。在其接受手术之后对其实施一年随访，角膜荧光第一眼位正，而且在检测中发现度数为2～9度之间，其外展功能得到恢复，处在5～10度左右的实验组患者有50例，对照组患者有45例。

3 讨论

所谓的麻痹性斜视表示患者眼肌运动本身出现的器质性病变，或者患者神经或者神经核出现的病变，从而诱发其出现的单条或者多条眼外肌出现的麻痹、完全性麻痹诱发的偏瘫，或是对于眼外肌功能减退但并无完全瘫痪者，该疾病具有先天性与后天性，主要特点是运动受到限制，症状则是眼部出现偏斜、视轴向麻痹肌作用朝着侧偏斜，临床检查不难发现第一斜视角低于第二斜视角，斜视度在不同注视方向存在差异，并且在之后会出现共同性[5]。后天麻痹性斜视主要是由于机械性、肌源性或神经源性所导致，一般发病急，其中后天性外眼肌麻痹主要是由于头部受创所导致，大都表现为单侧或者双侧性外展神经麻痹，临床表现分为不全麻痹和全麻痹两种，临床特点是对视力无影响，只是造成注视眼位双眼视功能破坏，出现复视或眩晕。在临床中后天麻痹性斜视，神经源性是最为常见的一种，主要发病原因是外伤、中度、肿瘤和糖尿病等多种原因，使营养神经纤维小血管阻塞，导致颅神经受损，根据该疾病的发生频率依次为第Ⅳ、Ⅲ神经，还有部分原因不明[6-8]。祁艳等[9]认为机械性后天麻痹性斜视是由于眼眶钝挫伤导致眶内软组织骨折引起眼外肌嵌塞，其选择的20例患者中，大都数都是因为眼眶钝挫伤诱发的软组织骨折现象，所以，在临床治疗中要能够对患者进行相应的处理。在该类疾病中神经源性眼肌麻痹是发病的主要原因，多见于外伤性，如颅脑外伤，通常疾病发病于青壮年和儿童，由于儿童好动，且自我保护能力差导致颅脑外伤，青壮年受伤主要是由于工作环境危险，或是因外来意外事故所导致，其中成年人的双眼视功能已经发育成熟，视觉不易因破坏失代偿。在临床检查中发现部分患者的颅脑外伤情况并不严重，经CT检查无阳性体征，但存在眼外肌麻痹，临床医护人员应当予以重视，避免造成治疗延误。

有关学者经研究和参考大量医学文献发现，对神经干压迫造成眼肌麻痹主要原因是动脉血管硬化，其中第Ⅲ、Ⅳ颅神经靠近大动脉，如第Ⅲ颅神经居于小脑上动脉与后脑动脉，第Ⅳ颅神经横过后脑动脉，这两种颅神经无论是在眶内还是颅内都是相连接的，其研究选择的50例患者经过临床治疗后，有效率达到80%以上，和该文的研究结果也较为相似[10]。在通过海绵窦时和颈内动脉接近，当上述动脉发生硬化或曲屈时容易对眼神经造化压迫。另外，第Ⅵ颅神经在颅底行经路线最长，容易受到颅内各种病变的影响。

复视是后天性麻痹性斜视常见的典型症状，较为常见的为双眼复视。因为患者复视程度存在差异，个别患者能够准确描述自己的复视程度和方位，而部分患者则对复视情况不能准确的描述，有时患者的眼外肌麻痹程度较轻，斜视角小，眼球运动无明显障碍，无特征性主诉，从而增加了诊断难度，甚至不考虑为眼外肌病变而造成漏诊。焦毅等[1]认为，在临床中如遇到该类患者，则需要考虑是否产生眼球运动障碍，造成视觉紊乱，不仅需要对患者进行眼位检查，同时还要进行复视定性和同视机定量检查，同视机定量检查可以对患者眼肌垂直、旋转斜位和水平进行检测，不仅可以了解患者在发病期间眼位偏斜定量，同时也可以将其作为临床疗效的观察指标。通常在临床中单眼复视情况较少，该疾病主要是由于白内障初期晶状体不规则折射、老视、屈光不正、晶状体脱位等眼部疾病所引起，而单眼性复视一般和神经系统疾病无关。

由于后天性麻痹性斜视的病因复杂，在临床诊断中应慎重，需要对患者的病史进行仔细询问，并对患者进行详细的全身检查和眼部检查，并充分利用现代先进的检测仪器、检测技术和检测手段，如实验室检查、临床影像学检查等，同时加强神经科与内科的联系与合作，共同对患者做出诊断。在该组研究中100例患者后天麻痹性内斜视都较为典型，患者都曾有脑颅外伤，个别患者症状严重，无法克服复视症状，需要将一只眼遮住才能够顺利走路。手术治疗的目的所在就是为了能够让患者复视症状得到消除，从而改善其眼球外展运动状态和头位。在实施手术治疗中采用的是Jensen直肌联结术，在手术中因为患者受到外部伤害，诱发其出现麻痹性斜视现象，在时间逐渐延长的影响下，其部分功能逐渐恢复，因为该文患者都是颅脑损伤诱发的，而且，其其他组织器官会受到损害，所以，医护人员可以在其身体恢复或者病情稳定后行手术治疗。另外，患者在接受手术治疗过程中，手术只断裂一条内直肌，对于其创伤较小，不会让肌肉出现显著的断裂，但是，在患者外直肌和上下肌出现纵向分离时，需要准确把握分离的实际长度，分离长短也会对肌联结术后张力产生直接影响，在手术中可以通过常规标尺来设计和测量分离长度，结合手术实施状况做好调整工作。结合该文研究状况来分析，患者术后第一眼位都是正视眼，并且其相关症状得到改善。在术后1年随访中发现其角膜荧光都是第一眼位正，外展功能得到康复，患者眼球上下转运动功能受到限制。单眼接受手术的患者症状得到改善。

综上所述，在麻痹性斜视发生后，临床医生需要明确患者的病因，先采取积极的保守治疗，在治疗半年无效或证明其停止进展的情况下，斜视无改善，或仍然存在部分斜视、歪头视物的情况，采取手术治疗。为了能达到第一眼位和正下方向注视时矫正眼位偏斜，可以获得双眼单视，消除复视症状。根据笔者多年的工作经验，在行麻痹性斜视手术时，应避免过矫，避免产生旋转复视给患者带来不适或新的痛苦。

[参考文献]

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[3] 王丽，李志勇.后天麻痹性斜视的中西医诊疗进展[J].中国中医眼科杂志，2015，25（1）：74-76.

[4] 马翠华，弭艳旭，弭艳红，等.中西医结合治疗后天麻痹性斜视40例疗效观察[J].河北中医，2014，36（10）：1529，1537.

[5] 杨瑛.祛风通络法治疗后天麻痹性斜视疗效观察[J].云南中医中药杂志，2013，34（10）：38.

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[7] 郭继援.辨证分型治疗后天麻痹性斜视51例疗效观察[J].河北中医，2007（3）：245-246.

[8] 张爽.中西医结合治疗后天麻痹性斜视临床观察[J].现代中西医结合杂志，2006（7）：876-878.

[9] 祁艳，王超，罗凤军.高压氧综合治疗小儿后天麻痹性斜视一例[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2005（3）：154.

[10] 喻道元，许鸣，孙小玲，等.高压氧综合治疗后天麻痹性斜视疗效的臨床观察[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2005（3）：166-168.

（收稿日期：2018-03-28）