床边支气管镜吸痰联合肺泡灌洗治疗高龄老年肺部感染的临床研究

樊兴海　李进　李淑娅　许秀春　丘军

[摘要] 目的 探讨床边电子支气管镜在高龄老年（≥80岁）肺部感染患者治疗中的疗效、安全性。 方法 方便收集2014年10月—2016年12月在上海中冶医院住院并确诊为肺部感染的高龄老年患者100例，按就诊顺序据随机数字表法将其分为研究组和对照组，各50例。对照组给予传统方法常规治疗和按需吸痰。研究组在给予传统方法常规治疗和按需吸痰基础上，每周加用1～2次床边电子支气管镜吸痰联合支气管肺泡灌洗。 结果 研究组肺炎链球菌检出19例（38.00%），肺真菌检出5例（10.00%），金黄色葡萄球菌检出8例（16.00%），绿脓杆菌检4例（8.00%）均较对照组高（χ2=9.801，11.785，10.105，13.655），差异无统计学意义（P>0.05）；研究组咳痰转归平均时间为10 d，1周白细胞计数恢复达62.96%，第1周影像学恢复16例，第2周影像学恢复13例，治疗有效率达到90.00%，不良反应发生率10.00%，均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 床边电子支气管镜吸痰联合支气管肺泡灌洗术对高龄老年肺部感染患者的治疗具有积极作用，不良反应少。

[关键词] 床边支气管镜；肺泡灌洗；高龄老年；肺部感染

[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）06（c）-0056-04

[Abstract] Objective This paper tries to explore the efficacy and safety of bedside electronic bronchoscopy in the treatment of pulmonary infection in elderly（≥80 years）. Methods Convenient select 100 elderly patients were admitted to Shanghai Zhongye Hospital from October 2014 to December 2016 and were diagnosed as having pulmonary infection. According to the order of visits， they were divided into study group and control group according to the random number table method， 50 cases each. The control group was given traditional methods of routine treatment and on-demand sucking. On the basis of routine treatment and on-demand sputum suction， the study group used bedside electronic bronchoscope suctioning combined with bronchoalveolar lavage 1 to 2 times a week. Results The study group detected 19 cases （38.00%） of Streptococcus pneumoniae， 5 cases （10.00%） of pulmonary fungus， 8 cases （16.00%） of Staphylococcus aureus， and 4 cases （8.00%） of Pseudomonas aeruginosa. The control group was high（χ2=9.801， 11.785， 10.105， 13.655）， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. The study group had an average cough history of 10 days， and the white blood cell count recovered to 62.96% in the first week. Imaging was restored in 16 cases， and in the 2nd week， 13 cases were image-recovered， and the treatment effective rate was 90.00%. The adverse reaction rate was 10.00%， which was better than the control group. the difference was significant（P<0.05）. Conclusion Bedside electronic bronchoscope suctioning combined with bronchoalveolar lavage has a positive effect on the treatment of elderly patients with pulmonary infections， with fewer adverse reactions.

[Key words] Bedside bronchoscopy； Alveolar lavage； Elderly； Pulmonary infection

隨着高龄老龄人口的增多，其健康状况及生活质量也越来越受到社会的关注。在临床上，肺部感染是高龄老年患者最为多见的疾病[1]，通常起病急，病情演变迅速且复杂，治疗难度很大。在一项回顾性调查研究[2]中显示重症肺部感染的病死率很高。而非重症的高龄患者因为咳嗽反射不敏感、体质差无力自行咳痰、或咳痰无法配合，而不能自行咳出呼吸道分泌物，延缓了炎症吸收，甚至不能吸收，短期内可反复发作，如果临床上认识不足或措施不当，病情急剧恶化，容易出现多系统或全身合并症，甚至危及生命安全。支气管肺泡灌洗（bronchoscopic bronchoalveolar lavage，BAL）技术已随着医学的发展在临床上得到了广泛应用和不断发展，技术日臻成熟，几乎涉及所有肺部疾病。该文就上海中冶医院2014年10月—2016年12月应用采用床边电子支气管镜下吸痰联合BAL辅助传统方法治疗高龄老年肺部感染患者100例的情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在该院住院并确诊为肺部感染的高龄老年（≥80岁）患者，该研究通过了院伦理委员会的批准，根据随机数字表法，共入选研究组50例（男性15例，女性35例），平均年龄（85±4）岁，对照组50例（男性17例，女性33例），平均年龄（84±4）岁。两组在年龄、性别上差异无统计学意义。

1.2 病例纳入及排除标准

纳入：①年龄≥80岁；②符合CAP临床诊断；③胸部CT扫描诊断表现为一侧肺（单叶或多叶）大片状高密度阴影；④不合并其他肺部疾病；⑤告知患者和（或）家属诊疗内容，尊同知情权、同意权，并书面签字。该组患者均经过了伦理委员会批准入组。以下情况排除：①一般情况很差、体质差，对电子支气管镜术不能耐受者；②有麻醉禁忌证者；③活动性肺结核患者；④广泛性肺大泡；⑤活动性大咯血；⑥有动脉瘤、高血压病未控制、重度心功能不全、严重心律失常、心肌病等慢性心血管疾病者；⑦有凝血功能缺陷和严重出血倾向者；⑧动脉血氧饱和度低于60 mmHg，同时缺乏呼吸支持治疗者。

1.3 治疗方法

所有患者均给予传统方法（传统吸痰管吸痰、改变体位或叩痰引流、抗感染、化痰、雾化吸入等）进行治疗。研究组在传统治疗方法基础上，每周加用1～2次床边电子支气管镜吸痰及肺泡灌洗术。方法：患者检查前4 h禁食，2 h禁水，检查术前15 min，给予2% 利多卡因6～7 mg/kg雾化吸入麻醉。行鼻导管吸氧（氧流量3～5 L/min），心电监护。术前5 min首先单次静脉注射咪达唑仑（国药准字H10980025）2 mg/kg进行镇静，2 min后根据需要以1 mg/kg的速度追加，观察患者能较好配合检查。患者去枕仰卧位，选择经鼻腔或口腔（选择开口保护垫）进镜，在进入气管前，将患者鼻咽部分泌物吸净，进入气管后，注入利多卡因（国药准字H11022388）注射液（通常每次2 mL）。先吸引健侧分泌物，后吸引患侧分泌物，同时观察患者气道、各叶段支气管腔是否存在病变，再选择主要目标肺段进行灌洗。先向目标肺段支气管内注入2%利多卡因1 mL，再嵌入支气管镜的前端，然后经支气管镜工作通道分4～6次注入生理盐水（25～50 mL/次），共100～250 mL（灌洗液为37.0℃生理盐水，中叶或舌叶回收量应为灌洗液40%以上，其他肺叶要求达到的30%以上）。留取抽吸标本送细胞分类、细胞计数、细菌涂片、真菌涂片、细菌培养及药敏试验等相关检查。

1.4 觀察指标

包括致病菌感染因素（主要分析肺炎链球菌、真菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌）、咳痰好转时间、实验检查恢复情况（影像学、血白细胞）、临床疗效以及不良反应发生情况。疗效判断标准：夜间咳嗽明显减少，痰的颜色恢复白色，咳痰量明显减少，腋下体温≤37.1℃，肺部无湿性啰音或极少湿性啰音，末梢血氧饱和度正常，肺部CT提示肺部炎症吸收，为治愈；咳痰症状减少，体温正常，肺部啰音减少，末梢血氧饱和度正常，胸部影像（CT）提示好转，为好转；治疗后患者症状和体征及实验室检查无改变，甚至较前进展，为无效。有效=治愈+好转。

1.5 统计方法

采用 SAS 8.2统计学软件进行数据分析，计数资料以（%）表示，独立秩和检验用Z表示，比较采用单独χ2检验及配对χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究组肺炎链球菌检出19例（38.00%），肺真菌检出5例（10.00%），金黄色葡萄球菌检出8例（16.00%），绿脓杆菌检4例（8.00%）均较对照组高，但差异无统计学意义（P>0.05），见表1。研究组患者经电子支气管镜灌洗治疗后，咳痰转归平均时间为10 d，1周白细胞计数恢复达62.96%，第1周影像学恢复16例，第2周影像学恢复13例，优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。研究组治疗有效率达到90.00%，不良反应发生率10.00%，优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

随着电子支气管镜在临床广泛应用，其在呼吸系统的诊疗作用越来越显著，支气管肺泡灌洗术有助于呼吸道感染性疾病的病因诊断、鉴别诊断和病情评估，效果较好[3]。已有文献报道在危重患者抢救和难治性气道疾病治疗方面的疗效是肯定的[4]。比如在慢性阻塞性肺病合并重度呼吸衰竭、老年重症肺炎、重型颅脑损伤等方面，均有显著疗效[5-8]。但在高龄老年肺部感染患者中的应用却鲜有报道。而在基层医院有大量高龄老年患者，甚至长期卧床，生活不能自理，肺部感染严重威胁着这类患者的生活质量和生存时间。高龄老年肺部感染患者病情进展迅速、病死率高，需积极给予综合治疗措施。经床边电子支气管镜吸痰联合支气管肺泡灌洗术可直接观察并处理支气管腔内病变，改善缺氧，减少粘膜损伤，快速而安全有效，优于常规盲吸，作用明显[9]。比如可直接发现痰液堵塞部位，直视下冲洗吸尽，减轻继发的二次损害如炎性反应等，改善肺通气，提高肺弥散，最终恢复肺血气交换功能，同时亦可以局部注入抗生素，增强局部抗炎作用，减少全身用药的不良反应[10]。通过灌洗标本的病原学检查，指导抗菌用药，提高抗感染治疗效果。如果痰栓较大，经冲洗不能处理，还可以采取活检钳钳取的方法处理，有效防治支气管因痰栓阻塞导致的肺不张。有研究显示，经支气管镜无菌操作吸取的分泌物、保护性毛刷刷检物及肺泡灌洗液的细菌学培养敏感度高、特异度好，对于临床抗感染药物的应用有较强的指导作用；其中肺泡灌洗液病原学诊断敏感度40%～93%（中位数73%），特异度45%～100%（中位数82%）；保护性毛刷采样敏感度33%～100%（中位数67%），特异度50%～100%（中位数95%）；即保护性毛刷采样较肺泡灌洗液特异度高，敏感度稍差，是开展病原学检查科研的好方法[11-14]。

该实验研究提示，经灌洗液检测能提高肺炎链球菌、肺真菌的检出率。金葡菌、绿脓杆菌性肺炎易继发于伴有免疫功能低下患者或伴有严重基础疾病患者，特别是患有各种严重的基础疾病，且全身情况较差的高龄患者[15]。这项研究中，以肺泡灌洗液为标本对这两种病原的检出率较常规标本偏高（P<0.05）。其中，绿脓杆菌的检出率为2%，与国内报道的2%左右是相仿的[16]。咳痰是疾病康复的重要指标。两组患者中，研究组咳嗽转归时间的中位数为10 d，小于对照组（12 d），差异有统计学意义（t=-8.04， P<0.001）。在住院治疗第7、14天，研究组影像学恢复所占比例更高，与对照组影像恢复比较差异有统计学意义（χ2=10.316，P=0.004），表明经电子支气管镜肺泡灌洗治疗有利高龄老年肺部感染病程早期炎症的吸收，证实电子支气管镜术对促进炎症的吸收及促进肺复张疗效肯定，相关研究[17]报道有效率可达到79%～89%。机体白细胞计数及分类常因炎症或其他促发因素的变化而变化，因此血白细胞检测是临床非常实用的方法之一。该研究选取治疗时间1周时复查血白细胞，研究组恢复例数较对照组明显增多，证明经电子支气管镜术治疗可促进高龄老年肺部感染患者的血白细胞计数恢复，可以间接的控制炎症反应。但国内外相近报道较少，结果也不尽相同。经支气管镜直视下吸引气道分泌物及管腔内的阻塞物，通过冲洗或肺泡灌洗方式稀释、吸引，迅速清除支气管腔及肺泡内的脓性分泌物、滞留物，与外科清创、引流的治疗作用相似，加快炎症的吸收。在操作过程中通过刺激粘膜，增强咳嗽反射的敏感性，促使局限性不张的肺复张，改善通气，促使炎症吸收。在这项研究中，研究组疗效优于对照组，两组临床疗效差异有统计学意义（Z=-2.148，P=0.03）。虽然支气管镜临床应用非常广泛，但其诊疗过程仍具有侵入性和有创性，并发症亦难以避免。支气管镜检查和治疗的并发症的发生率由于统计学方法、标准、操作者的水平、病例的选择、操作措施的繁简等不同而异。根据一些大宗的报道，其主要并发症的发生率在0.1%～0.5%，包括晕厥、惊厥、喉痉挛、支气管痉挛、需临床治疗的气胸、咯血（>100 mL）、恶性心血管事件、呼吸停止等[18]。Markus等[19]对200 596例支气管镜检查和治疗患者回顾性研究，提示并发症发生率为2.7% ，主要并发症0.7% ，病死率0.02% 。在这项研究中，观察两组不良反应发生率（研究组为10.00%，对照组为20.00%），两组不良反应发生率差异有统计学意义（χ2=5.145，P=0.02），没有发生恶性心血管事件或呼吸停止。

综上所述，高龄老年患者对疾病耐受程度不同，往往不能提供准确描述，临床症状变化快而大，临床诊治和处理棘手，如不能及时识别和处理气道内痰栓堵塞，会严重危及患者生命安全。及早行床边支气管镜吸痰联合肺泡灌洗术，能很好地解决这一困难，且疗效积极，不良反应发生率低，方法安全。

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（收稿日期：2018-03-25）