深刺针刺配合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍的临床效果

杜淑佳 粟漩 雷林丹

[摘要]目的 探讨深刺针刺配合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍的临床效果。方法 选取我院2016年1月～2017年6月收治的60例脑卒中后吞咽障碍患者作为研究对象，依据随机数字表法分为对照组和研究组，每组各30例。对照组仅接受普通针刺+康复治疗，研究组接受深刺+康复治疗，比较两组的治疗效果、吞咽功能障碍等。结果 研究组的治疗总有效率为90.00%，高于对照组（70.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前的电视荧光吞咽检查（VFSS）评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究组治疗后的VFSS评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前的洼田饮水评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组治疗后的洼田饮水评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 临床治疗脑卒中后吞咽障碍疾病，可给予深刺+康复治疗，其效果突出，患者吞咽功能得到明显的改善，进而改善其生活质量，值得推广应用。

[关键词]吞咽障碍；脑卒中；康复训练；针刺；吞咽功能

[中图分类号] R246.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）7（c）-0027-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of deep needling acupuncture combined with rehabilitation training in treatment of dysphagia after stroke. Methods 60 cases of patients with dysphagia after stroke and who treated in our hospital from January 2016 to June 2017 were randomly selected， and were divided into two groups by random numeric table method， 30 cases in each group. The control group was received only common acupuncture and rehabilitation therapy， while the study group was received deep puncture and rehabilitation therapy. Then， the clinical effect and swallowing dysfunction of patients of two groups were compared. Results The total clinical effect in the study group was 90.00%， which was higher than that in the control group of 70.00%，and the difference was statistically significant （P<0.05）. The VFSS scores before treatment of two groups were compared， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. After the treatment， the VFSS scores of study group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The scores of drinking water of two groups were compared， and before treatment， the difference was not statistically significant （P>0.05）. After the treatment， the score in the study group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The clinical treatment of dysphagia after cerebral apoplexy can give deep acupuncture and rehabilitation therapy， which the clinical effect is prominent， the swallowing function of patients is significantly improved， and the quality of life is improved， thus it is worthy to be applied.

[Key words] Swallowing disorders； Stroke； Rehabilitation training； Acupuncture； Swallowing function

臨床将脑卒中而引发的吞咽障碍称为假性延髓麻痹，为脑卒中疾病较为常见的一种并发症[1]。现临床暂无特异性治疗药物。吞咽障碍容易引发心理障碍、脱水、营养不良、吸入性肺炎，明显降低其生活质量。给予针刺干预，可调节和兴奋咽部神经功能，促进重建和修复吞咽反射弧。康复训练可抑制神经系统异常反射和兴奋性，加强吞咽肌肉协调性，避免咽下肌群出现肌肉萎缩[2]。但近年来，临床均将针刺分普通针刺和深刺两种方式治疗脑卒中后吞咽障碍症状，但疗效仍有差异。所以，临床需证实深刺+康复治疗效果，促进患者康复，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2016年1月～2017年6月收治的脑卒中后吞咽障碍患者60例，用随机数字表法分两组，每组各30例。对照组男12例，女18例；年龄38～66岁，平均（51.4±1.1）岁；病程21～55 d，平均（37.5±1.2）d；18例脑出血，12例脑梗死。研究组男13例，女17例；年龄38～69岁，平均（51.6±1.2）岁；病程21～54 d，平均（37.8±1.1）d；19例脑出血，11例脑梗死。纳入标准：①经脑部CT或MRI检查确诊为脑卒中疾病；②均处于疾病恢复期；③洼田饮水试验≥2级；④病情稳定，神志清醒者；⑤患者及家属均知晓此诊治方式，并自愿签字确认。排除标准：①认知功能障碍者；②病情危重者；③非脑血管疾病引发的假性延髓麻痹者；④先天性精神、智力障碍者。脱落和剔除标准：①晕针，无法接受针刺者；②合并治疗部位感染、出血性疾病、造血系统疾病者；③治疗中再次发生脑卒中，造成疾病加重者；④因其他原因退出本研究者；⑤病历资料不全者，不满足纳入标准者。本研究经医院医学伦理委员会批准后实施。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

患者入院期间均接受神经保护剂、改善脑循环、稳定斑块、抗血小板聚集等治疗。对照组接受普通针刺+康复治疗。针刺方式：主穴取翳风、廉泉，两手夹持进针，翳风穴进针方向则需和皮肤呈10°夹角进针；垂直进针廉泉穴，并在舌根方向和皮肤之间呈45°夹角，进针深度均为30 mm。配穴：内大迎穴、哑门、风府、完骨、风池。哑门、风府、完骨、风池穴位均向后壁进针30 mm，内大迎穴则在舌根部位和皮肤呈水平夹角45°进针40 mm。手法操作：进针廉泉穴时，患者可发“啊”音。翳风穴无需给予手法，进针时如患者自感剧烈性疼痛，则及时停止针刺。其他穴位均给予捻转手法，>120转/min，持续1 min。两侧内大迎、同侧风池、翳风、风府与廉泉则连接脉冲电针仪器正负极，采用连续疏波，设置频率为18～20 Hz，以患者耐受和舌体出现轻微性跳动为度，留针时间为0.5 h，1次/d，1个疗程为6 d。共治疗4个疗程，每个疗程需间隔1 d。康复训练。①冰刺激：患者呈45°半坐卧位或坐位，用冰棉签轻刺激咽后壁、舌根、腭弓、软腭，若效果不突出，可用冰柠檬酸进行刺激，引发吞咽动作，持续10次。②锻炼口部运动：包含原唇抗力和主动运动、唇部紧闭，舌头抗阻力运动和各方位运动。③呼吸锻炼：调节呼吸协调性，指导腹式呼吸，加强肺活量。④训练咀嚼肌：做张口-咬合及吸吮动作，锻炼口轮匝肌和颊部肌肉。⑤造影协助下，确定治疗性食物，1次/d。⑥吞咽反射训练：呕吐和咳嗽反射训练，1个疗程为6 d，共治疗4个疗程，每个疗程需间隔1 d。

研究组接受深刺针刺+康复治疗。深刺方法仅主穴针刺和普通针刺存在差异：双手夹持进针，翳风穴向咽后壁方向，与皮肤水平线成10°夹角缓慢进针60 mm，体质偏瘦者进针50 mm；廉泉穴垂直进针后，在向舌根方向与皮肤水平线成45°夹角进针60 mm。

1.3指标判定

患者治疗前后吞咽功能采用电视荧光吞咽检查（VFSS）评分判定。透视状况下，观察患者吞咽各黏稠度和体积的食团和点水时，喉、舌头、腭、唇的运动和结构状况。包含口腔期（0～3分）、咽期（0～3分）、误咽程度（0～4分）。食团运动中，观察患者环咽肌开放状况，吞咽后，梨状窝、会厌谷、口腔食物残留情况等，根据患者实际状况进行判定。评分越高越良好。

洼田饮水试验：患者坐位，饮温水30 ml，观察其饮水状况。把吞咽困难分5级，评分等级为1级（1分）：1次顺利咽下；2级（2分）：可不呛的分2次或以上咽下；3级（3分）：可1次咽下，但存在呛咳症状；4级（4分）：咽下次数≥2次，存在呛咳；5级（5分）：频繁呛咳，且全量咽下难度较大。

根据洼田饮水试验结果和患者吞咽功能等判定疗效。显效：治疗后，患者可从口进食，洼田实验提升3级，且无呛咳；有效：可从口进食，洼田实验达3级，但饮水存在呛咳；无效：以上标准均未达到，或有加重。总有效=显效+有效。

1.4统计学方法

使用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05為差异有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗效果的比较

研究组治疗总有效率为90.00%，高于对照组的70.00%，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组治疗前后VFSS评分的比较

两组治疗前的VFSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后，两组的VFSS评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组治疗后的VFSS评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组治疗前后洼田饮水评分的比较

两组治疗前的洼田饮水评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组洼田饮水评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组治疗后的洼田饮水评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

脑卒中为临床较为常见的一种疾病，一直以来，此疾病有着“三高”之称，即高残疾率、高死亡率、高发病率[3]。脑卒中较为常见的一种并发症则为吞咽障碍，大约有50%以上的脑卒中患者会发生吞咽障碍，甚至部分患者为唯一的典型性症状，患者生活质量受到严重影响，不仅会加大营养不良、脱水、吸入性肺炎等症状发生率，患者家庭和社会均需加大承受负担。

吞咽指口腔咀嚼食物后形成食团，再从食管和咽喉进入到胃部的过程，此过程受6对颅神经和大脑皮层支配，需吞咽有关的组织和咽喉肌肉共同参与。吞咽障碍则指各因素造成食物无法从口腔达到胃部，主要可分为器质性吞咽障碍和神经源性吞咽障碍两个类型[4]，可由帕金森病、重症肌无力、脊髓损伤、颅脑外伤、脑血管病等疾病引发，较为常见的则为脑卒中。

祖国医学认为中风造成的吞咽障碍属于“喉痹”、“暗瘫”、“中风舌本病”范围[5-6]，病位在脑窍，症状为舌咽，风火痰阻滞脑络，气血逆乱，阴阳失调，干扰神明，气血不畅，经气不通而造成。西医治疗多采用康复训练，虽有一定效果，但仍有较大提升空间。本研究从患者治疗总有效率、洼田饮水试验、VFSS评分等方面均证实了针刺联合康复训练的优势性。康复训练锻炼患者口面肌群，提升吞咽反射灵活性，避免咽下肌群出现萎缩，肌肉力量得到加强。康复训练中的冷刺激方式，可让C感神经纤维兴奋，提升其敏感性，促进恢复感觉功能，改善吞咽时神经肌肉活动，加强吞咽反射，避免误吞。且训练声带内收，可让声带闭锁肌功能增强，避免误吸[7-8]。因此康复训练在脑卒中后吞咽障碍中作用突出。

而给予深刺方式可直接改善组织缺氧、缺血状态，接触和纠正抑制性泛化，唤醒神经细胞[9-10]，改善颅底动脉血流、脑血流图、血液循环等状况，进而加大脑血流量，改善组织血氧供应，促进建立病灶部位侧支循环，促进恢复中枢神经系统和大脑调节功能，促进疾病恢复。目前有关中医针刺方式通过哪种机制改变血液流变学，医学界仍然未统一说法。临床疾病治疗效果和针灸深浅存在密切性关系，若病浅针深，其病反益，若病深针浅，则病不去。因此，操作者需衡量患者穴位和病情，尽量做到针刺深度恰到好处。一般来说，阳证、新病、胸背部、头面部、畏针、瘦弱、老幼者需浅刺，阴证、久病、针感迟钝、肌肉丰满、年富力强者需透穴或深刺。

将以上两种方式联合使用，客观判定治疗效果，确保治疗方式标准化和规范化，改善吞咽功能，改善其生存质量。康复训练和针刺治疗两者互补性较强[11-12]，在脑卒中后吞咽障碍疾病治疗上发挥了共性优势，也彰显出了各自特征[13-14]。针刺属于中医治疗方式，其主要作用则为改善脑组织缺氧、缺血病理状态。康复训练则结合了基础训练法和摄食训练法，因中枢神经在功能和结构上均具有可塑性，反复训练，对中枢神经产生刺激，建立新投射区，进而重获运动功能，促进恢复。此两者联合，促进恢复中枢神经系统，修复神经细胞，改善吞咽功能。杨志琴等[15]纳入60例脑卒中后吞咽障碍患者，从患者吞咽功能改善状况、总疗效等方面均证实了深刺联合康复训练的优势性，本研究与其结果相符，且所讨论指标更为全面，结果更具说服力。

综上所述，临床治疗脑卒中后吞咽障碍疾病，可给予深刺+康复治疗，其疗效突出，患者吞咽功能得到更为明显的改善，进而改善其生活质量，值得推广应用。

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（收稿日期：2018-04-03 本文编辑：崔建中）