产前超声检查在前置胎盘及植入孕妇分娩大出血预测中的临床应用价值

陈陶玲，李银华，张小英

（广州市越秀区妇幼保健院超声科，广东广州 510030）

前置胎盘作为妊娠常见、严重的急性并发症之一，以阴道流血且出血量大作为显著特征，若合并胎盘植入，容易引起产中及产后大出血，影响分娩结局[1]。近年来，随着高龄孕妇增多及剖宫产率普及，前置胎盘及植入发生率随之升高，而前置胎盘及植入引发的分娩大出血已成为围产期开展子宫切除术的主要原因之一[2]。若能在产前确诊前置胎盘及植入，评估和预测分娩大出血发生风险，可为临床医师做好准备提供依据，选择恰当的分娩方式和时机，减少分娩大出血发生。既往产前超声检查广泛用于诊断前置胎盘，具有操作简便、安全性高、可重复检查等优点，结合胎盘植入特异性的超声征象，已成为检出前置胎盘及植入的首选方法[3,4]。目前在预测分娩大出血方面的研究尚未形成定论。本研究旨在分析产前超声检查在前置胎盘及植入孕妇分娩大出血预测中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择我院2014年5月-2016年5月收治的83例前置胎盘及植入孕妇作为研究对象，所有患者均符合《妇产科学》（第二版）中有关前置胎盘及植入的定义[5]，其中46例前置胎盘经B超及分娩后证实，37例胎盘植入经产后或术后组织病理学检查证实。排除产前超声检查资料不齐全、失访、无引产指征或其他引产原因，合并妊娠期高血压、糖尿病等其他并发症及具有胎盘占位性病变的病例。

1.2 研究方法

1.2.1 病史采集 收集83例孕妇的临床资料，包括年龄、孕次、产次、流产史、剖宫产史、子宫切除率、早产率、新生儿1 min Apgar评分及分娩出血量等资料。

1.2.2 产前超声检查 所选产妇产前均采取超声检查，采用美国GE公司的Voluson E6彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头：C1-5D，高频探头：IC5-9-D、11L-D；嘱咐孕妇适量饮水，膀胱适度充盈后，产前超声检查胎儿及其附属物，分别采取腹部、阴式超声检查，若前壁胎盘后方子宫肌层的超声表现不清晰时，应让孕妇排空膀胱并采用高频探头观察该部位，重点观察胎盘边缘与宫颈内口的关系，明确前置胎盘类型；胎盘主要附着部位；胎盘距宫颈内口距离；胎盘厚度；胎盘内部回声是否均匀；子宫浆膜层-膀胱交界面血管情况及有无胎盘实质内腔隙血流情况等。

1.2.3 判断标准[6]前置胎盘类型分为完全性、部分性和边缘性三种；胎盘主要附着部位分为前壁和非前壁两种；胎盘距宫颈内口距离分为≥2 cm和＜2 cm两种；胎盘厚度分为≥5 cm和＜5 cm两种；子宫浆膜层-膀胱交界面血管情况分为丰富紊乱、稍丰富和无或稀少三种；并采用称重法估算分娩出血量，以分娩后24 h内出血量≥500 mL为发生产后大出血。

1.3 观察指标 比较两组患者的一般资料、前置胎盘类型、胎盘主要附着部位、胎盘距宫颈内口距离、胎盘厚度、胎盘内部回声是否均匀、子宫浆膜层-膀胱交界面血管情况及胎盘实质内腔隙血流情况，分析产前超声检查结果与分娩大出血的关系，评估产前超声检查结果对分娩大出血的预测能力。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，采取t检验或单因素方差分析，计数资料以（%）表示，采取χ2检验或Fisher确切概率法，多变量分析采取多因素Logistic逐步回归分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组孕妇的年龄、孕次、产次、剖宫产史、新生儿1 min Apgar评分、分娩出血量、子宫切除与否、早产与否相比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；流产史相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组产前超声检查结果的单因素分析 两组孕妇的产前超声检查图像见图1。单因素分析结果显示，两组孕妇的前置胎盘类型、胎盘主要附着部位、胎盘距宫颈内口距离、胎盘厚度、胎盘内部回声是否均匀、子宫浆膜层-膀胱交界面血管情况及有无胎盘实质内腔隙血流情况相比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组产前超声检查结果的多因素分析 将上述单因素分析有统计学意义的7个变量作为自变量，使用Logistic逐步回归法建立相应的回归方程，结果显示，子宫浆膜层-膀胱交界面血管丰富紊乱或稍丰富、胎盘实质内存在腔隙血流均作为前置胎盘及植入孕妇分娩大出血的独立危险因素（P＜0.05），距宫颈内口距离≥2 cm作为前置胎盘及植入孕妇分娩大出血的保护性因素（P＜0.05），而完全性前置胎盘、胎盘主要附着于前壁、胎盘厚度≥5 cm及内部回声不均匀不是前置胎盘及植入孕妇分娩大出血的独立危险因素（P＞0.05），见表3。

3 讨论

前置胎盘合并植入进一步增大分娩大出血的风险，若难以控制大出血，需要采取子宫全切除术治疗，甚至危及孕妇的生命[7]。对于前置胎盘及植入孕妇而言，胎盘在胎儿娩出后难以剥脱，个别孕妇出现胎盘绒毛侵入相邻组织器官这一危象，导致严重并发症发生[8]。前置胎盘及植入孕妇的显著特征为无痛性阴道流血，且无明显诱因，分娩大出血的出血量往往超过3,000 mL，危急孕妇的生命[9]。Giri等[10]在一项关于326例前置胎盘及植入孕妇的流行病学研究揭示，约90%此类孕妇分娩出血量可超过3,000 mL，约10%此类孕妇分娩出血量甚至超过10,000 mL。本研究结果显示，两组孕妇的年龄、孕次、产次、剖宫产史、新生儿1 min Apgar评分、分娩出血量、子宫切除与否、早产与否相比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05），提示前置胎盘及植入孕妇的病情可能与孕妇的基本情况，如年龄、既往妊娠、分娩及剖宫产史等有关，同时，也可以认为前置胎盘及植入严重影响孕妇的分娩结局，提前分娩孕周，增大新生儿并发症发生风险。值得注意的是，植入组分娩出血量显著多于非植入组（P＜0.05），表明前置胎盘及植入孕妇的分娩出血量显著增多，而子宫切除术能够在短时间内控制分娩大出血这一病情，这可能就是植入组子宫切除率大于非植入组的重要原因，但子宫切除术导致孕妇丧失生育能力。上述结果表明前置胎盘及植入显著增大分娩大出血的风险，提醒超声医师应重视前置胎盘及植入的超声检查，根据前置胎盘及植入的产前超声征象，评估分娩大出血风险和子宫切除术治疗指征，尽早做好充分的准备，为避免分娩不良结局发生提供依据。

表1 两组一般资料比较［n（%）］

图1 两组孕妇的产前超声检查。A：非植入的前置胎盘；B：植入的前置胎盘。

表2 两组产前超声检查结果比较［n（%）］

国内外多项研究指出，前置胎盘与胎盘植入的病因相似，危险因素重叠，因胎盘覆盖面积扩大、加深侵入深度，此处内膜较为薄弱，促使胎盘绒毛侵入子宫肌层，形成前置胎盘和胎盘植入[11,12]。临床关于前置胎盘及植入的危险因素尚不十分明确，但诸多文献报道，前置胎盘、高龄孕妇、多次妊娠、分娩及具有剖宫产史、流产史等均显著增大胎盘植入的发生风险[13,14]。本研究单因素分析结果显示，两组孕妇的前置胎盘类型、胎盘主要附着部位、胎盘距宫颈内口距离、胎盘厚度、胎盘内部回声是否均匀、子宫浆膜层-膀胱交界面血管情况及有无胎盘实质内腔隙血流情况相比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。这提示上述因素均可能影响前置胎盘及植入孕妇分娩大出血的发生。本研究进一步将上述单因素分析有统计学意义的7个变量作为自变量，使用Logistic逐步回归法建立相应的回归方程，结果显示，子宫浆膜层-膀胱交界面血管丰富紊乱或稍丰富、胎盘实质内存在腔隙血流均作为前置胎盘及植入孕妇分娩大出血的独立危险因素（P＜0.05），而完全性前置胎盘、胎盘主要附着于前壁、胎盘厚度≥5 cm及内部回声不均匀不是前置胎盘及植入孕妇分娩大出血的独立危险因素（P＞0.05）。这提示前置胎盘及植入孕妇的产前超声征象，对于评估和预测分娩大出血发生风险起到关键作用；同时，子宫浆膜层-膀胱交界面血管丰富紊乱或稍丰富、胎盘实质内存在腔隙血流这两个因素的OR值均显著大于其他因素，提示通过产前超声检查，根据子宫浆膜层-膀胱交界面血管及胎盘实质内腔隙血流情况，评估胎盘周围血流量，对于预测分娩大出血起到积极作用。Adibi等[15]研究发现，胎盘植入子宫浆膜层时可导致子宫浆膜层-膀胱交界面血管增粗扩张，超声可见丰富紊乱或稍丰富。在本研究的37例前置胎盘及植入孕妇中，子宫浆膜层-膀胱交界面血管丰富紊乱或稍丰富共27例，而46例单纯前置胎盘孕妇仅有3例；两组子宫浆膜层-膀胱交界面血管差异显著。植入组胎盘实质内存在腔隙血流发生率为62.16%，显著大于非植入组的4.35%；原因可能是前置胎盘及植入孕妇的蜕膜反应较差，导致绒毛外滋养细胞更容易侵袭子宫肌层，使得子宫浆膜层-膀胱交界面血管扩张突破螺旋动脉的局限，进一步延长、增粗演变为弓形动脉，形成的高压性血流通过产前超声检查得以体现，体现为局部性或广泛性的腔隙血流[16,17]，另外，多因素Logistic回归分析还显示，距宫颈内口距离≥2 cm作为前置胎盘及植入孕妇分娩大出血的保护性因素（P＜0.05），亦提示通过产前超声检查，根据距宫颈内口距离这一征象，可为评估和预测分娩大出血发生风险而提供依据。综上所述，前置胎盘及植入严重影响孕妇的分娩结局，根据孕妇的基本情况及产前超声检查结果，可以评估和预测分娩大出血发生风险，为提高分娩安全性提供依据。

表3 多因素Logistic回归分析