陈宝贵治疗心悸临证经验

陈慧娲 张安清

摘要：陈宝贵教授临床上治疗心悸本着审症求因、辨证论治原则，分别用清热化痰、宁心安神，养心滋肾、交通心肾，温阳利水、宁心安神，健脾养心，益气养阴、温通心阳等方法治疗，效果显著。

关键词：名医经验；陈宝贵；心悸

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.09.030

中图分类号：R259.417 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）09-0120-03

Abstract： Professor CHEN Bao-gui treats palpitation according to the basic principle of determination of etiologic factors and therapies based on syndrome differentiation. His effective treatments mainly contain clearing away heat and dispersing phlegm， relieving mental stress， nourishing heart and kidney， keeping the heart in communication with the kidney， warming yang for diuresis， invigorating spleen and nourishing the heart， supplementing qi and nourishing yin， and warming and promoting heart yang， with obvious efficacy.

Keywords： experience of famous doctors； CHEN Bao-gui； palpitation

心悸是指患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病症，每因情志波动或劳累过度而发[1]。陈宝贵教授是全国第三、四批名老中医药经验继承工作指导老师，治疗心悸疗效卓著，笔者有幸作为陈教授的传承人，获益匪浅，兹结合案例就陈教授的相关经验介绍如下。

1 病因病机

陈教授认为，心悸和惊悸的病因及临床表现有所不同。心悸是因为情志因素或失眠、劳累等导致心中悸动不安，不能自主，可伴有心律不齐；惊悸是突然受到惊吓而出现的心中惊惕不安，通常表现为心率增快，少有心律不齐。心悸的病机有虚、实两方面，虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养；实者多因痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，致气血运行不畅。因心悸多以情志不畅、心神不安为特点，临床多有失眠、心烦等症，治疗多配以宁心安神之法。故《程门雪医案》治疗心悸多加有调畅情志的药物[2]。

2 治疗经验

2.1 清热化痰、宁心安神法

案例1：患者，男，45岁，2016年1月21日就诊。证见心悸、气短时有发作，心烦少寐，胃脘胀满不适，舌红苔黄腻，脉弦滑。中医诊断：心悸，证属痰热扰心。治法：清热化痰、宁心安神。处方：炒栀子10 g，茵陈15 g，郁金10 g，黄芩10 g，胆南星10 g，葛根30 g，清半夏10 g，竹茹10 g，石菖蒲30 g，远志10 g，甘草10 g。10剂，每日1剂，水煎，分早、中、晚饭后温服。

2016年1月29日二诊：心悸气短好转，胃胀减轻，仍睡眠少，舌尖红，苔已不腻，脉弦滑。守方去胆南星，加茯苓20 g、龙骨30 g、牡蛎30 g、合欢皮30 g，继服14剂。

2016年2月13日三诊：诸症明显好转，劳累及寐差后时有心悸，无明显气短，夜寐尚安，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。守方14剂以巩固疗效。

按：本案患者因痰浊停聚，肝郁化火，痰火扰心致心神不安。清代吴澄《不居集·怔忡惊悸健忘善怒善恐不眠》谓：“心者，身之主，神之舍也。心血不足，多为痰火扰动。”故方中以炒栀子、黄芩苦寒泻

火、清心除烦；清半夏、竹茹、胆南星清化痰热、和胃降逆；石菖蒲、远志宁心安神；茵陈、郁金清肝胆湿热；葛根能升清阳、发散郁火，使郁火外解，且能生津，以防郁火日久伤津；甘草调和诸药。二诊时苔黄腻已除，故减胆南星之苦，加龙骨、牡蛎、合欢皮以安神宁心；茯苓以健脾渗湿，使脾健则痰易消。诸药合用，使痰热得清，心神得安，则心悸、失眠、胃满可除。

2.2 养心滋肾、交通心肾法

案例2：患者，男，40岁，2016年3月3日就诊。证见：心悸少寐，时有汗出，记忆力减退，头晕如空，心烦易怒，口干口渴，舌边尖红，苔薄白，脉弦细。中医诊断：心悸，证属心肾两虚、心肾不交。治法：养心滋肾、交通心肾。处方：女贞子15 g，墨旱莲15 g，沉香5 g，郁金10 g，山萸肉10 g，生地黄15 g，石菖蒲30 g，远志5 g，合欢皮15 g，淫羊藿15 g，五味子5 g，甘草10 g。14剂，每日1剂，水煎，分早、中、晚饭后温服。

2016年3月17日二诊：心悸汗出明显减轻，睡眠较前明显好转，情绪稳定，心烦减，神志较前清醒，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。守方继服14剂以巩固疗效。

按：本案患者因心肾两虚，心肾不能相交而出现心悸少寐。汗为心之液，心气不足，故出现心悸汗出；肾精空虚无以养脑，故出现记忆力减退、头晕如空；肾水不足，除出現口干口渴外，亦不能养心而出现心悸、少寐；肾为肝之母，心为肝之子，肝气郁结，疏泄不畅，亦可影响心肾交合，出现心烦易怒；舌边尖红为肾水不滋，心火偏亢，肝郁火旺；脉弦细为肝郁肾虚之象。方中女贞子、墨旱莲、山萸肉、淫羊藿、五味子均是补肾之品，在大队滋补肝肾之品中用一味淫羊藿补肾阳之品，乃阳中求阴，所谓“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，且淫羊藿、五味子一散一收，一阴一阳，既可补肾养心，治疗失眠，又可敛汗；山萸肉补肾同时亦可酸收敛汗。生地黄既能滋阴生津，又能清热，故舌边尖红可退。另取郁金、沉香疏泄肝经郁滞，使气机调畅，故心烦易怒可解，又可促使心肾相交；石菖蒲、远志交通心肾；合欢皮解郁安神；甘草调和诸药。全方滋补肝肾、养心安神，而使心肾相交。

2.3 温阳利水、宁心安神法

案例3：患者，女，44岁，2016年1月21日就诊。证见：心悸气短，胸闷痞满，头晕恶心，不欲饮水，纳食减少，形寒肢冷，乏力，夜寐差多梦，双下肢稍有水肿，舌淡、有齿痕，苔白，脉弦细。中医诊断：心悸，证属水饮凌心、阳气不足。治法：温阳利水、宁心安神。处方：桂枝10 g，党参20 g，茯苓20 g，麸炒白术15 g，泽泻15 g，车前子（包）15 g，石菖蒲30 g，远志10 g，酸枣仁15 g，黄芪15 g，炙甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎，分早、中、晚饭后温服。

2016年1月28日二诊：心悸明显减轻，胸闷气短消失，无恶心，纳食有所增多，仍乏力怕冷，多梦，水肿减，舌淡、有齿痕，苔白，脉弦细。守方继服14剂。

2016年2月14日三诊：心悸、胸闷、头晕明显好转，饮食正常，四肢温，眠可，舌淡红，苔薄白，脉细。守方继服7剂以巩固疗效。

按：本案患者乃脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神所致。脾阳虚则水湿无以运化，停聚体内，故出现胸闷气短、痞满、头晕恶心、不欲饮水、纳少；肾阳不足，则气化不利，水湿无以排泄而停聚体内，故出现形寒肢冷、双下肢水肿；水饮上凌于心则扰乱心神，出现心悸、失眠多梦；脾肾陽虚，故出现乏力、舌淡有齿痕、苔白、脉细。故治以温补脾肾阳气为主，化气利水、宁心安神为辅。方中以黄芪、党参、麸炒白术、桂枝、炙甘草温补脾肾阳气、通阳化气；泽泻、车前子、茯苓淡渗利水；石菖蒲、远志、酸枣仁宁心安神。《局方发挥》认为，酸枣仁以治心悸怔忡为长，并非功专安眠。病有因失眠而心悸者，亦有因心动悸而失眠者，酸枣仁以治疗因悸而不寐者最佳[3]。

2.4 健脾养心法

案例4：患者，男，54岁，2016年1月31日就诊。证见：心悸气短，便溏、每日3次，无腹痛，乏力，面色萎黄，消瘦，纳食减少，夜寐不安，多梦，舌淡、有齿痕，苔薄白，脉细。中医诊断：心悸，证属心脾两虚。治以健脾养心。处方：党参15 g，麸炒白术15 g，茯苓30 g，炒山药30 g，陈皮10 g，砂仁10 g，炙甘草10 g，炒酸枣仁20 g。14剂，每日1剂，水煎，分早、中、晚饭后温服。

2016年2月14日二诊：心悸减轻，大便每日1～2次、不成形，饮食稍有增多，乏力、睡眠好转，舌淡红、有齿痕，苔薄白，脉细。守方继服14剂。

2016年2月28日三诊：偶有心悸，大便基本正常，纳少，寐可，舌淡红，苔薄白，脉细。予人参健脾丸1丸，每日3次，连服1个月以巩固疗效。

按：本案患者为典型的心脾两虚证。脾虚无以运化水谷精微，五脏不得濡养，故出现乏力、面色萎黄、消瘦；脾失健运，则纳食减少、便溏；脾虚日久无以养心，故出现心悸气短、多梦易醒；舌淡有齿痕、脉细均为气虚之象。治以健脾养心为主，方中党参、麸炒白术、茯苓、炒山药、炙甘草均为益气健脾之品，且重用茯苓、炒山药以健脾止泻；陈皮、砂仁理气和胃，使补而不滞，并能促进饮食；炒酸枣仁以养心安神。全方以健脾养心为主，药证相合，故心悸可愈。

2.5 益气养阴、温通心阳法

案例5：患者，女，75岁，2015年12月10日诊。心悸乏力3年余，伴胸闷憋气，活动后喘促，时有心前区疼痛，四肢不温，多梦少寐，口干，舌黯红、少津，脉结代。2011年5月安装心脏起搏器至今，有高血压病史10余年。中医诊断：心悸，证属气阴两虚、心阳不振。治法：益气养阴、温通心阳。处方：党参30 g，麦冬15 g，五味子10 g，石菖蒲20 g，远志5 g，桂枝10 g，丹参20 g，生地黄15 g，茯苓15 g，甘草10 g，葛根15 g。7剂，每日1剂，水煎，分早、中、晚饭后温服。

2015年12月17日二诊：心悸、胸闷憋气明显好转，服药期间未出现心前区疼痛，劳累后心前区不适，时有心悸憋气，休息后可缓解，口干减，舌黯稍红、质润，脉结代。守方继服14剂。

2015年12月31日三诊：胸闷气短、心悸乏力较前明显减轻，心前区疼痛未发作，可明显增加活动量，睡眠较前好转，舌黯红，苔薄白，脉沉稍数。守方改党参为20 g，继服14剂善后。

按：本案患者年事已高，又行心脏起搏器安装术，本已心气不足，日久耗伤心阴，阴损及阳致心阳亦不通，出现心气、阴、阳俱虚，致心悸乏力、胸闷憋气，活动后更易耗伤心气而出现喘促；心气虚，心阳不足，心血不得温通，血脉瘀滞，致心前区疼痛、舌黯、脉结代；四肢阳气不得温通，故四肢不温；心气虚日久耗伤阴血，心阴亏虚，致口干、舌红少津；气血亏虚无以养心，心神失养，出现多梦少寐。方中党参、麦冬、五味子益气养阴，凡气阴两虚所致胸闷憋气均可用，并根据气虚和阴虚的程度调整药物用量。本案患者舌红少津、口干，乃阴液大亏，故用生地黄加强养阴之力；桂枝温通心阳，丹参化瘀，以使心血温通；葛根既能生津又能升阳，养阴同时给予通阳；茯苓、甘草健脾益气；石菖蒲、远志养心安神。全方使气阴得补，心阳得通。

参考文献：

[1] 张伯礼，薛博瑜.中医内科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2014：73

[2] 肖来玉，张炜宁，赖杏荣.《程门雪医案》心悸病治疗特色浅析[J].江苏中医药，2017，49（1）：17-18.

[3] 李小可，苏菲，薛乔，等.《局方》酸枣仁药证发微[J].中国中医基础医学杂志，2012，18（6）：659.

（收稿日期：2017-03-30）

（修回日期：2017-05-03；编辑：梅智胜）