熊去氧胆酸联合维生素D治疗PBC患者疗效和外周血T淋巴细胞亚群的变化

刘映川，赵鹏程，游 亭，邓红英，薛江凤

原发性胆汁性肝硬化（PBC）是一种慢性胆汁淤积性疾病，多发于中年女性。随着我国诊断技术的普及，PBC检出率呈上升趋势[1，2]。由于发病机制不明，PBC尚无特效的治疗方法，目前以对症治疗为主。熊去氧胆酸（UDCA）是治疗PBC的首选药物，可以改善胆汁淤积，调节机体免疫功能，但仍有相当一部分患者服用UDCA后病情无显著改善[3]。近年来，研究显示，PBC患者普遍存在维生素D缺乏[4]。补充维生素D是否可以缓解PBC患者的临床症状，改善预后，目前临床研究较少。本研究采用维生素D补充辅助UDCA治疗70例PBC患者，观察了疗效及其对外周血25-羟基维生素D3【25-（OH）2-D3】和T淋巴细胞亚群的影响，以期为临床应用提供科学的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年4月～2016年4月我科收治的PBC患者70例，男5例，女65例，年龄29～64岁，平均年龄（46.17±8.33）岁；体质量 46～72 kg，平均（59.36±10.84）kg；病程1～16年，平均（8.82±1.61）年；Child-Pugh A级52例，B级18例；临床症状有乏力44例，皮肤瘙痒32例，腹胀16例，腹泻21例，腹水15例，黄疸35例，肝肿大12例，脾肿大15例。符合美国肝脏病学会制定的PBC诊断标准[5]。排除标准：（1）合并有严重心、肺、肾等器官疾病；（2）合并有恶性肿瘤；（3）病毒性、药物性、酒精性等其他肝病；（4）使用免疫制剂或激素等其他特殊治疗；（5）妊娠期或哺乳期妇女。采用随机数字表法将患者分为观察组35例和对照组35例，两组性别、年龄、体质量、病程、Child-Pugh分级、临床症状等基线资料比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，患者或其家属对本次研究知晓并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 在对照组，给予UDCA片（河南省辅仁药业集团有限公司，国药准字H20073318）15 mg·kg-1·d-1，口服；在观察组，给予 UDCA 联合骨化三醇胶丸【德国（上海）罗氏制药有限公司分装，国药准字 J20100056】0.25 μg口服，3 次 /d。

1.3 临床检测 使用德国罗氏Moudlow E170型全自动电化学发光免疫分析仪检测血清25-（OH）2-D3；使用美国贝克曼库尔特EPICS-XLⅡ型流式细胞仪检测外周血T淋巴细胞亚群；采用化学比色法检测血清二胺氧化酶（damine oxidase，DAO，美国BIOTANG公司）；采用改良酶学分光光度法检测血清D-乳酸（武汉艾美捷科技有限公司）；采用显色基质鲎实验法检测血清内毒素（厦门鲎试剂试验厂有限公司）；使用日本岛津公司LC2010型高压液相色谱分仪检测尿液乳果糖/甘露醇排出比（lactulose/mannitol，L/M）；使用美国贝克曼库尔特AU5800型全自动生化分析仪测定血生化指标。

1.4 UDCA应答率判定 参考巴黎标准[6]，经UDCA治疗1年后，血清总胆红素（total bilirubin，TBIL）≤17.1μmol/L，碱性磷酸酶 （alkaline phosphatase，ALP）≤3倍正常值上限，谷草转氨酶（aspartate transaminase，AST）≤2倍正常值上限。参考巴塞罗那标准[7]，经UDCA治疗1年后，ALP较治疗前下降40%或恢复正常。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件对研究数据进行分析和处理，计数资料以率（%）表示，计量资料以（±s）表示，分别采用 x2检验和 t检验，以P＜0.05为差异具有显著性统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清维生素D和外周血T淋巴细胞亚群变化的比较 治疗前，两组血清25-（OH）2-D3水平及外周血CD4+、CD8+细胞百分比和CD4+/CD8+比值差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1年时，观察组血清25-（OH）2-D3水平和CD8+细胞百分比显著高于对照组（P＜0.05），CD4+细胞百分比和 CD4+/CD8+比值显著低于对照组（P＜0.05，表 1）。

2.2 两组UDCA应答率比较 在治疗1年时，观察组巴黎UDCA应答率与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），但应用巴塞罗那标准考核，观察组UDCA应答率显著高于对照组（P＜0.05，表2）。

表1 两组血清维生素D和T淋巴细胞亚群（±s）比较

表1 两组血清维生素D和T淋巴细胞亚群（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

例数25-（OH）2-D3（ng/m l）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+比值观察组 治疗前 35 19.1±3.2 40.3±7.1 24.1±4.2 1.6±0.3治疗后 35 24.5±4.2① 31.8±5.9① 29.0±5.2① 1.1±0.2①对照组 治疗前 35 19.8±3.4 41.2±7.3 23.5±4.1 1.7±0.4治疗后 35 20.2±3.6 36.2±6.4 26.3±4.8 1.4±0.3

表2 两组UDCA应答率（%）比较

2.3 两组肠道屏障功能指标变化的比较 治疗前两组血清DAO、D-乳酸、内毒素和尿液L/M排泄比比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后观察组上述指标显著低于对照组（P＜0.05，表3）。

2.4 两组肝功能指标比较 治疗前，两组血清ALT、AST、ALP、GGT、TBIL和TBA水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组上述指标显著低于对照组（P＜0.05，表 4）。

表3 两组肠道屏障功能指标（±s）比较

表3 两组肠道屏障功能指标（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

例数 DAO（U/m l） D-乳酸（μg/ml） 内毒素（EU/ml） L/M（%）观察组 治疗前 35 4.2±0.7 10.5±1.8 0.8±0.2 11.4±2.1治疗后 35 3.5±0.6① 8.2±1.5① 0.5±0.1① 9.1±1.6①对照组 治疗前 35 4.3±0.8 10.8±2.0 0.8±0.2 11.9±2.2治疗后 35 3.9±0.7 9.4±1.7 0.6±0.1 10.3±1.9

表4 两组肝功能指标（±s）比较

表4 两组肝功能指标（±s）比较

例数 ALT（U/L） AST（U/L） ALP（U/L）观察组 治疗前 35 104.3±18.9 95.2±17.1 388.4±69.3治疗后 35 56.8±10.2① 62.3±11.2① 317.5±57.3①对照组 治疗前 35 106.9±19.2 97.8±17.6 393.1±70.6治疗后 35 72.5±13.0 76.9±13.9 355.4±64.2 GGT（U/L）242.1±43.4 165.2±29.8①245.7±43.8 190.3±34.1 TBIL（μmol/L）35.7±6.2 16.4±3.1 37.3±6.5 18.1±3.3 TBA（μmol/L）31.6±7.4 11.9±2.3①33.0±7.7 15.6±2.8

3 讨论

UDCA是美国肝脏病学会推荐的治疗PBC的一线药物，可以调节内源性胆汁分泌，抑制机体炎症反应，清除氧自由基，保护肝细胞，延缓病情发展，在PBC治疗中占有重要的地位[8-10]。部分患者在长期服用UDCA后，未出现UDCA应答，肝硬化病情仍未得到有效的控制[11，12]。

维生素D为固醇类衍生物，来源于食物摄入或皮肤经紫外线照射后合成，适量日光浴可以满足人体对维生素D的需求。维生素D具有广泛的生理学功能，对免疫、神经、内分泌、钙磷代谢等具有一定的调节作用。相关研究显示，佝偻病、软骨病、癌症、心脏病、高血压、糖尿病和精神分裂症等疾病与维生素D缺乏存在一定的联系[13-15]。最初维生素D并无活性，在人体内产生生物学效应，形成具有活性的25-（OH）2-D3，在维生素D相应结合蛋白转运下，输送至靶器官，与维生素D受体作用，发挥其生理作用。近年来，维生素D与肝脏疾病关系受到越来越多的关注。PBC患者存在胆汁淤积，引起维生素D吸收障碍，导致外周血25-（OH）2-D3浓度降低[16]。维生素D在肝脏和肾脏经两次羟化后形成25-（OH）2-D3，PBC 患者肝功能损伤，无法有效吸收维生素D，25-（OH）2-D3随肝脏病变加剧而降低。25-（OH）2-D3是维生素D在人体内主要的存在形式，半衰期长[17]。本研究显示，治疗1年后观察组外周血25-（OH）2-D3较治疗前显著提高，且与对照组比较差异有统计学意义，提示PBC患者服用骨化三醇丸后，维生素D缺乏症状显著改善。本研究所用维生素D补充剂为骨化三醇类似物，是具有最高生理活性的维生素D3代谢物，无需羟化酶，已具有生物活性，可直接作用于靶器官，相对于常规维生素D补充剂，体内蓄积少，长期使用更为安全，适用范围更广，对肝肾功能不全患者也具有良好的作用。PBC是一种自身免疫性疾病，存在细胞和体液免疫功能异常[18，19]。相关研究显示，PBC患者胆管损伤由自身反应性CD4+和CD8+T淋巴细胞介导，CD4+与CD8+比值随肝脏病变损害加重而升高[20]。本研究显示，治疗后观察组患者外周血CD4+细胞百分比和CD4+/CD8+比值显著低于对照组，提示维生素D补充可以在一定程度上增强免疫抑制作用，纠正PBC患者免疫调节功能异常。本研究采用巴黎标准和巴塞罗那标准评估PBC患者对UDCA的应答率，结果显示观察组巴塞罗那UDCA应答率显著高于对照组，提示维生素D补充可以与UDCA形成直接或间接协同作用，提高UDCA的治疗效果。

肠道屏障功能指肠道防止细菌、毒素等有害物质穿过肠黏膜进入人体内其他器官、组织的功能总和。由于肝硬化患者门静脉高压等因素的影响，肠黏膜细胞受损，肠道黏膜通透性增加，肠道屏障功能减退，可能导致细菌和内毒素移位增加，引起肠道局部和全身炎症反应，加重肝功能损伤，形成恶性循环。相关研究显示，活性维生素D可以恢复细胞紧密连接样结构，抑制肠道上皮屏障孔道形成，调节肠黏膜通透性，维持正常的肠屏障功能[21-23]。本研究显示，治疗后观察组血清DAO、D-乳酸、内毒素、L/M比显著低于对照组，表明维生素补充可以维持肠黏膜屏障功能的完整性，避免PBC病情进一步恶化。本研究发现，观察组肝功能指标显著改善，优于对照组，提示维生素补充辅助治疗可以延缓病情发展，促进肝功能恢复。