多层螺旋CT检查肝脏体积对乙型肝炎肝硬化患者肝脏受损程度的量化诊断价值分析*

龚 怡,付 倩,张 蓓

当前，临床常用的评估肝脏硬化程度的方法包括血清学指标、肝脏弹性成像和肝组织病理学炎症分级和纤维化分期等，各有优缺点[1]。多层螺旋CT检查具有无创、可多次进行的优点。由于CT的空间和时间分辨率都较高，扫描后进行三维建模能够清晰地显示肝脏各叶轮廓、胆管走向及其与相邻组织器官的关系，能满足对全肝体积进行测量的要求[2，3]。肝硬化在发展过程中最基本的变化就是肝脏体积缩小。本文探讨了采用多层螺旋CT检查肝脏体积对乙型肝炎肝硬化病变程度的量化诊断价值，以为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年4月～2017年4月我院诊治的乙型肝炎肝硬化患者70例，男43例，女27例；年龄为 26～53岁，平均年龄为（44.62±5.23）岁。诊断符合慢性乙型肝炎防治指南的标准，患者有乙型肝炎病史，经临床症状和体征、实验室和影像学检查诊断。排除标准：合并胆道阻塞性疾病或酒精性肝病。患者签署知情同意书。

1.2 CT检查方法 使用Siemens Definition As 64层螺旋CT扫描仪，应用非离子型碘比乐注射液，常规扫描。计算理论肝脏体积（cm3）=613×体表面积（m2）+162.8，体表面积（m2）=0.071×身高（cm）+0.0133×体质量（kg）-0.1971。将扫描得到的肝脏CT原始图像数据逐一导入Mimics10.01软件，根据肝脏实质和肝内脉管结构灰度的差异，设定不同的阈值范围（肝脏实质图像阈值设定为94～2 900 HU），结合多重画笔工具，将每一层CT图像中的肝脏实质提取出来，获得肝脏实质的二维轮廓图像。利用 Mimics 10.01软件对二维肝脏实质轮廓图像进行三维可视化整合、重建，得到CT肝脏三维空间立体模型，并计算实际CT肝脏体积。

1.3 肝硬化临床分期 按照患者肝脏功能Child-Pugh分级：分为A级（Child-Pugh评分：5～6分）、B级（Child-Pugh评分：7～9分）和C级（Child-Pugh评分：≥10分）。MELD评分 根据MELD评分公式进行评价，其分值取整数，分为＜10分、20＞评分≥10和≥20分。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计学软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 典型乙型肝炎肝硬化患者肝脏CT扫描图像见图1。

2.2 不同肝功能分级的肝硬化患者CT实测体积与理论体积比较 70例肝硬化患者CT实测体积显著小于理论体积，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

图1 肝硬化患者腹部CT表现 61岁男性患者，乙型肝炎肝硬化病史15年。多层螺旋CT扫描发现肝脏体积缩小，脾脏增大，增强扫描肝内未见密度增高影

表1 不同肝功能分级患者CT体积与理论体积（±s）比较

表1 不同肝功能分级患者CT体积与理论体积（±s）比较

与理论体积比，P＜0.05

例数 CT体积（cm3） 理论体积（cm3）Child-Pugh分级C级 28 712.07±65.89① 1415.74±126.81 B级 25 832.17±80.46① 1458.29±164.17 A级 17 992.51±299.02① 1498.93±114.39 MELD评分≥20 22 757.83±39.04① 1461.57±65.23 20≥评分≥10 30 813.84±80.97① 1481.19±155.85＜10 18 982.09±281.75① 1482.12±87.26

3 讨论

HBV感染容易引起乙型肝炎肝硬化和原发性肝癌[4]。每年在我国死于慢性乙型肝炎相关疾病者多达40多万[5]。乙型肝炎病毒诱发原发性肝癌是通过将病毒基因修饰整合入宿主DNA，从而影响宿主基因组的稳定性，经过一系列反应之后产生致癌融合蛋白。另外，乙型肝炎病毒的多种活性蛋白表达会在一系列反应中起到反式激活作用，比如干扰细胞内部信号传导、调节细胞凋亡和促使基因表达改变等，其中最为突出的就是HBxAg和HBsAg[6]。肝移植是当前治疗终末期肝病患者的唯一有效手段，但是因为肝源供应不足，并且肝脏移植会引起宿主很多排斥反应，出现多种并发症，所以肝脏移植在临床上的使用有诸多的限制[7]。肝脏病变由慢性乙型肝炎向肝硬化向肝癌发展，处于中间环节的肝纤维化和肝硬化成为研究的重点，越来越多的学者提出“肝纤维化可能具有可逆性”，因而成为研究攻关的热点。

对肝硬化的临床分期，很长一段时间以来一直是看有没有出现主要并发症。根据这个标准，可将肝硬化患者分为代偿期和失代偿期两个阶段[8]。有人对肝硬化的临床分期有一些探索性的新观点，即分为4个阶段，第1和第2阶段患者未出现并发症，即还停留在代偿期肝硬化阶段，而第3和第4阶段为失代偿期，病情发展快速，也就是有食管胃底静脉曲张、静脉曲张出血等并发症[9]。这种分期标准的特点是以门静脉高压作为判断的基础。同时，在同一个阶段，患者病情的严重程度不同，仍不能精确地区分肝硬化的程度。对肝硬化进行代偿期和失代偿期区分之外，临床上还是经常采用Child-Pugh分级和MELD评分居多，而这两个分级标准较注重肝脏的功能，而对肝脏的病变形态却没有具体的反映。与之相比，使用影像学检查反而能够更直观地获得肝脏形态和肝脏血流动力学相关信息，能够预估可能出现的并发症和患者预后[10]。

临床上，多使用多层螺旋CT平扫和增强扫描，获得清楚的肝脏形态资料。近年来，随着医疗诊断技术的不断发展，仪器设备和后处理软件能力有了显著的提高，主要表现在显示肝纤维化和肝硬化程度以及作出诊断的准确性方面，也有了显著的提高。使用MSCT进行评估慢性乙型肝炎患者肝脏纤维化和肝硬化程度，结果显示肝纤维化越严重，全肝体积、左内叶体积、右叶体积更小，而尾状叶体积和脾脏体积与全肝体积比率都变大，其中中晚期肝肝硬化（即METAVIR分期≥F3）的患者CT诊断的敏感度分别是67.3%，特异度是58.6%[11]。对52例肝硬化、41例慢性肝炎和17例正常人进行CT增强扫描，发现肝实质异常增强与肝脏纤维化程度呈正相关关系，肝脏呈不均匀强化，提示肝脏纤维化程度越严重。另外，可以通过脾脏体积进行评估纤维化程度，如有人发现门静脉右支前间隙和肝脏硬化分期有很高的相关性（r=0.683）[12]。采用MSCT和胃镜检查判断食管静脉曲张情况，发现MSCT检查能发现中重度静脉曲张，其诊断的灵敏度为92%，特异度为40%，准确性为75%[13]。在临床上，早期预测食管静脉曲张的存在及其程度具有重要的意义，可在预防和治疗方面做好部署。Child-Pugh评分和MELD评分可能只侧重于肝功能分级，而在评估静脉曲张程度方面效能较差，因而需要找到弥补措施。对135例肝硬化患者进行 MSCT检查，将其评分分为三组，即15分以下、15～25分和25分以上，与40例健康正常人对比，发现他们的肝脾体积和门静脉宽度均有显著的改变[14，15]。通过CT图像测量肝脏大小，发现能够很好地反映肝脏硬化的程度[16]。使用多层螺旋CT检查诊断肝脏纤维化程度进行的探究发现，肝脏右叶明显缩小，尾状叶则相对增大是其特征，用正常人的肝右叶横径和肝尾状叶横径与肝硬化患者进行对比，其比值的大小对于诊断肝硬化能够达到82%的灵敏度、98%的特异性以及90%的准确率[17]。国外学者也证实了该技术在诊断早期肝硬化方面的作用[18]。在28例健康人和98例不同程度肝硬化患者，发现MSCT扫描得到的肝硬化患者的肝脏体积没有特别明显的变化，而肝脾比例以及脾脏大小则有明显的变化了[19]。影响肝脏体积测量的可能因素有肝内弥漫性病变和急性肝炎的肝肿大等[20]。本研究排除了CT检查时影响肝脏体积测量准确性的因素，而是通过身高和体质量等计算出理论肝脏体积，与CT检查实测的肝脏体积来对比分析，清楚地显示肝硬化患者肝脏体积的变化。

本研究结果显示，28例Child-Pugh C级患者肝脏CT实测体积为（712.07±65.89）cm3，25例B级患者为（832.17±80.46）cm3，17例 A级患者为（992.51±299.02）cm3，均显著小于理论体积[分别为（1415.74±126.81）cm3、（1458.29±164.17）cm3和（1498.93±114.39）cm3，P＜0.05]；22 例 MELD 评分≥20患者肝脏CT体积为（757.83±39.04）cm3，和30例20＞MELD评分≥10患者肝脏CT体积为（813.84±80.97）cm3，18例MELD评分＜10分患者肝脏CT体积为（982.09±281.75）cm3，均显著小于肝脏理论体积 [分别为（1461.57±65.23）cm3、（1481.19±155.85）cm3和（1482.12±87.26）cm3，P＜0.05]，表明使用多层螺旋CT检查，清楚显示乙型肝炎肝硬化患者的肝脏轮廓、肝脏内部血管结构、脾脏大小和侧枝循环等，对了解肝硬化程度有极大的帮助。随着多层螺旋CT技术越来越成熟并被广泛应用于临床，后期处理软件也在不断开发和应用，让多层螺旋CT检查技术在评估肝硬化程度方面有了广泛的用途。

采用CT、MRI等影像学检查评估肝硬化及其并发症的研究还在继续[21-24]，并在治疗反应、手术效果和预后方面显示出优越性和广泛的前景。但本研究尚处于探索阶段，临床病例的选择还缺乏科学的入选标准，尤其对Child-Pugh A级患者还缺乏肝活检检查证实肝硬化的存在。这些问题还需要进一步研究时克服。