前瞻性研究四种出血事件评估标准评估慢加急性肝衰竭患者出血事件*

于旭彤，蒋秀华，祁婷婷，何钦俊，周福元，陈永鹏，文维群，陈金军

我国慢性肝病患者数量庞大，部分患者进展至慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）后，短期预后差，病死率高[1]。凝血功能指标异常在ACLF患者中普遍存在[2]。ACLF患者存在“抗凝”与“促凝”因子不平衡，甚至“促凝”因子占主导地位[3，4]。然而，常用的实验室指标不能反映或预测临床出血或血栓事件发生情况。2012年肝衰竭诊治指南将出血倾向作为ACLF分期诊断标准之一[5]。目前，有临床研究描述了肝衰竭患者的出血事件[6，7]，但对代表出血倾向的微小出血事件的前瞻性观察研究较少，并且在临床实践中，缺乏针对肝病患者出血事件评估的标准。本研究根据目前已成熟应用于抗血小板药物副作用监测的出血事件的评估标准[8-11]，分析了ACLF患者包括微小出血在内的出血事件发生率以及不同出血评估标准的实用性，分析了出血与疾病的严重程度和预后的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2017年6月1日～2017年8月1日南方医院感染内科肝病中心收治的在慢性肝病基础上出现严重急性加重[12]患者，入组标准：（1）临床诊断为慢性乙型肝炎、酒精性肝病和自身免疫性肝病；（2）血清总胆红素 ＞3 ULN（51 μmol/L）或丙氨酸氨基转移酶＞10 ULN（男性400 U/L，女性300 U/L）。排除标准为：（1）年龄小于18岁或大于80岁；（2）合并其他影响胆红素代谢或凝血功能的疾病；（3）4周内服用过抗凝药物、血浆输注、血浆置换；（4）恶性肿瘤；（5）既往接受脾脏切除术（包括断流或栓塞术）或经颈静脉肝内门体分流术、肝移植患者；（6）妊娠；（7）慢性心肺功能不全、慢性肾功能不全或昏迷。按肝脏疾病的严重程度分为三组：非慢加急性肝衰竭组（non-ACLF），即未达到亚太肝病学会（Asian Pacific Association for the Study of the Liver，APASL）发布的 ACLF 诊断标准[13]；APASLACLF组，即达到APASL-ACLF诊断标准但未达到欧洲肝病学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）发布的 ACLF 诊断标准；EASLACLF组，即达到EASL-ACLF诊断标准[14]。本研究通过南方医科大学南方医院医学伦理委员会审查（伦理号：NEFC-2017-097）。

1.2 出血事件定义与观察 采用四种出血事件评估方法评估出血事件，包括心肌梗死溶栓标准（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）[8]、开通闭塞冠状动脉策略的全球性研究标准（global use of strategies to open coronary arteries，GUSTO）[11]、出血学术研究会标准（bleeding academic research consortium，BARC）[9]和出血学术研究会标准（international society on thrombosis and haemostasis，ISTH）[11，15]。观察患者在院期间和随访90 d出血事件和全因死亡情况。评估包括（1）问诊：有无鼻衄、咯血、牙龈出血、结膜出血、皮下瘀斑、皮肤出血点、肉眼血尿、血便等；（2）体格检查：四肢、胸部、腹部、结膜和口腔黏膜出血点或瘀斑；（3）查阅检验报告和医疗文书：实验室检查、辅助检查、输血记录等；（4）应用 TIMI、ISTH、GUSTO、BARC 出血事件定义标准综合评估。主要研究终点为28 d病死率，次要终点为90 d病死率。通过电话随访或医疗文书记录，确定最终结局。

1.3 数据统计分析 应用SPSS 21.0（SPSS Inc，Chicago，IL，USA）对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析（one-way ANOVA），计数资料以百分率表示，组间比较采用x2检验。应用Kaplan-Meier生存分析及受试者工作特征曲线（ROC）评估四种出血评分与临床终点的关系，采用MedCalc 17.9（MedCalc Software，Belgium）对 ROC曲线下面积（the area under the ROC curve，AUC）进行配对Z检验，采用Log Rank检验进行生存分析，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 一般资料 104例患者进入研究，10例患者被排除：服用抗凝药物（n=3），诊断肝恶性肿瘤（n=1），诊断胆汁淤积性肝病（n=4），无观察数据（n=2）。最终94例患者纳入本研究，其中1例患者缺失28 d结局结果，2例患者缺失90 d结局结果。

2.2 三组患者基线资料 三组患者在病因、入院肝性脑病、血红蛋白、血肌酐、谷丙转氨酶、谷草转氨酶水平等差别无统计学意义（P＞0.05）；三组年龄、终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分、慢性肝衰竭器官衰竭评分（chronic liver failure consortium organ failure，CLIF-COFs）[16]、28 d病死率、90 d病死率、白细胞、血清胆红素、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、部分凝血酶原时间（activated partial prothrombin time，APTT）、国际标准化比值（prothrombin time international ratio，INR）、D-D二聚体、血小板等方面的差异有统计学意义（P＜0.05，表 1、表 2）。

表1 三组基线资料（%，±s）比较

表1 三组基线资料（%，±s）比较

Non-ACLF（n=56） APASL-ACLF（n=26） EASL-ACLF（n=12） P值年龄（岁） 38.8±11.3 45.9±12.3 41.6±11.8 0.021病因 0.412乙型肝炎 43（76.8） 20（76.9） 7（58.3）乙肝合并酒精性肝病 6（10.7） 2（7.7） 4（33.3）酒精性肝病 4（7.1） 2（7.7） 1（8.3）自身免疫性肝病 3（5.4） 2（7.7） 0（0.0）入院肝性脑病 1（1.8） 1（3.8） 2（16.7） 0.363 MELD 评分 12.4±6.4 21.1±5.2 27.7±3.9 0.000 CLIF-COFs 6.6±0.9 8.3±0.7 10.0±0.7 0.000 28 d 死亡 1（1.8） 3（11.5） 3（25.0） 0.013 90 d 死亡 1（1.8） 5（19.2） 7（58.3） 0.000

表2 三组入院实验室指标（±s）比较

表2 三组入院实验室指标（±s）比较

Non-ACLF（n=56） APASL-ACLF（n=26） EASL-ACLF（n=12） P值血红蛋白（g/L） 127.2±21.1 119.7±19.4 113.0±24.1 0.067白细胞数（×109/L） 5.8±1.8 7.3±3.7 8.5±4.3 0.004谷丙转氨酶（U/L） 547.9±558.0 290.3±343.5 476.3±530.7 0.105谷草转氨酶(U/L） 351.2±431.2 232.5±229.0 302.7±283.0 0.402血清总胆红素（μmol/L） 111.9±123.2 323.1±145.7 480.3±132.8 0.000 PT（s） 15.5±4.4 22.1±3.4 33.2±23.4 0.000肌酐((μmol/L) 74.0±22.6 68.4±18.3 68.5±33.2 0.529 INR 1.4±0.3 2.0±0.3 3.0±0.8 0.000血小板(×109/L) 150.7±74.0 108.4±42.5 94.8±46.5 0.003 D- 二聚体（mg/L） 1.4±4.0 3.6±2.9 4.4±2.1 0.013 APTT（s） 40.0±10.7 63.8±16.0 80.6±23.4 0.000

2.3 四种出血事件评分标准发现的出血事件 根据四种评分标准，共有57.6%患者在院期间曾发生不同程度的出血事件（图1A），而在42.4%患者未观察到出血事件。根据BARC标准，Type 1、Type 2、Type 3、Type 4和Type 5出血事件发生率分别为52.1%、4.3%、2.1%、0.0%和1.1%；根据TIMI标准，Minimal、Minor和Major出血事件发生率分别为57.4%、1.1%和 1.1%；根据 GUSTO标准，Mild、Moderate和Severer出血事件发生率分别为56.4%、2.1%和1.1%；按ISTH评分标准，Minor、NMCR和Major出血事件发生率分别为47.9%、6.4%和5.3%。不同评分标准发现的微小出血发生率均为最高，ISTH评分标准对大出血事件的预测能力最强。最常见的出血部位为穿刺瘀斑（52/94）、自发性皮肤瘀斑（9/94）、鼻衄（8/94）、口腔出血（6/94）、皮肤出血点（4/94）、消化道出血（4/94）、颅内出血（1/94）；致死性的出血事件发生率为1/94；Non-ACLF组出血发生率为41.1%，显著低于APASL-ACLF组和EASL-ACLF 组的 76.9%和 100.0%（P＜0.05，表 3）。发生出血事件患者与未发生出血事件患者有关指标的比较见表4和表5。

2.4 血红蛋白下降与出血事件发生的关系 患者28 d血红蛋白下降程度与出血事件发生无显著性相关（图1B），发生出血事件患者与未发生出血事件患者血红蛋白下降程度无统计学差异（P=0.185）。在11例血红蛋白下降大于30 g/L的患者，其中2例未观察到任何出血事件，6例仅观察到皮肤瘀斑/出血点，1例出现消化道出血，1例颅内出血。

2.5 应用四种出血事件评分评判生存的ROC曲线分析 按不同出血评分标准对患者进行分组，运用Kaplan-Meier生存分析比较各组患者的生存情况（图2 A～D）。无出血事件者90 d生存率为100%，ISTH评分对生存时间具有较好的区分能力，而轻微、中度和重度出血患者的中位生存时间分别为83.9 d、62.2 d和15.2 d；GUSTO评分为轻微、中度和重度出血患者的中位生存时间分别为80.1 d、12.5 d 和 13.0 d；TIMI评分为极轻微、轻微和大出血患者的中位生存时间分别为79.0 d、4.0 d和13.0 d；BARC评分为1型、2型、3型和5型患者的中位生存时间分别为81.4 d、19.0 d、12.5 d和13.0 d。经Logrank检验，四种评分预测90 d生存率存在显著性差异（P＜0.05）。BARC标准、TIMI标准和GUSTO标准预判短期生存的AUC分别为0.880（95%CI：0.747～1.000）、0.801（95%CI：0.653～0.94）和 0.841（95%CI：0.697～0.984），显著低于 ISTH 标准的 0.95（95%CI：0.861～1.000，P＜0.05，图 2E）。按照ISTH评分标准，55例（58.5%）患者在住院期间观察到小出血事件，非-ACLF组小出血事件发生率为41.1%，显著低于APASL-ACLF组或EASL-ACLF组的76.9%和100.0%（P=0.000，图2F）。按照ISTH评分标准，5例(5.3%）患者在住院期间观察到大出血事件，非ACLF组大出血事件发生率为1.8%，与APASL-ACLF组或EASL-ACLF组的11.5%和8.3%无显著性相差（P=0.165）。

表3 各组出血事件发生率（%）

图1 出血事件发生情况

表4 出血与未出血人群有关指标（%,±s）比较

表4 出血与未出血人群有关指标（%,±s）比较

无出血（n=39） 出血（n=55） P值年龄（岁） 36.2±10.1 45.5±11.4 0.000男性 84.6 80.0 0.567乙型肝炎 89.8 85.4 0.726 28 d死亡 0.0 13.0 0.019 90 d死亡 0.0 24.5 0.001

表5 出血与未出血人群实验室指标（±s）比较

表5 出血与未出血人群实验室指标（±s）比较

无出血（n=39） 出血（n=55） P值PT（s） 15.8±4.9 22.3±8.0 0.000 APTT（s） 43.6±17.0 57.6±21.5 0.001 INR 1.4±0.4 2.0±0.7 0.000血小板（×109/L） 157.3±77.9 113.9±52.3 0.004白细胞计数（×109/L） 157.3±77.9 113.9±52.3 0.593 D-D二聚体（mg/L） 1.1±1.6 3.4±4.4 0.002肌酐（μmol/L） 72.9±20.0 70.9±25.4 0.700谷丙转氨酶（U/L） 472.8±465.7 463.8±546.1 0.880谷草转氨酶（U/L） 305.3±367.1 317.0±373.8 0.933总胆红素（μmol/L） 137.4±138.2 274.0±199.6 0.000

图2 出血事件评分与预后的关系

3 讨论

ACLF患者常见穿刺部位皮肤瘀斑等小出血事件。有研究描述了肝衰竭患者出血事件及其与预后的关系[7]，但目前尚无应用标准的出血评估标准评估肝病患者出血事件及其预后的报道。多种出血事件评分标准已被广泛用于行冠脉支架术后抗凝治疗[15，16]的评估。本研究观察到ACLF患者出血包括皮肤瘀斑、皮肤出血点、口腔出血、鼻腔出血、消化道出血和颅内出血，其中最常见的为穿刺点皮肤瘀斑。

TIMI评分标准主要通过血红蛋白的下降程度区分出血事件的严重程度。在肝病患者，胆红素的升高等多种原因会引起血红蛋白下降[17，18]。GUSTO标准通过红细胞输注及是否导致血流动力学紊乱定义出血事件的严重程度。87%患者在输注红细胞后并未出血[7]。GUSTO标准对慢性肝病急性加重患者临床出血事件的区分能力较低。BARC标准对出血的等级划分更为细致，在冠脉介入术后患者的出血事件评估中有更好的临床实用性[16]。ISTH评分标准描述了多种黏膜出血情况。应用四种评分标准作为判断患者短期死亡风险时，ISTH评分具有最大的ROC曲线下面积。根据ISTH标准判断，达到EASL-ACLF患者出血事件较多，小出血事件更是达到100%。