酒精性肝病79例临床特征分析

郭宝娜，展玉涛

在美国，约20%～25%肝硬化与酒精滥用有关[1，2]。酒精性肝硬化占所有肝硬化死亡的近1/2，并在过去10年内持续上升[3，4]。酒精性肝硬化还与肝细胞癌（hepatocellular caicinoma，HCC）密切相关，研究表明其发展为HCC的风险约为1%～2%[5，6]。酒精性肝病是西方国家导致肝硬化的最主要的病因[7]。近年来，我国由酒精所致的肝损害呈上升趋势，已成为继病毒性肝炎后导致肝硬化的第二大病因。酒精性肝病包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化[8]。研究显示，大约90%长期饮酒者会发展为脂肪肝，约25%发展为酒精性肝病，约15%发展为酒精性肝硬化[9-12]。戒酒可以使绝大多数的酒精性脂肪肝及部分酒精性肝炎患者肝脏损害恢复，而一旦发生肝硬化则很难逆转[13，14]。酒精性肝硬化的发生可能与饮酒量、饮酒种类、饮酒方式、年龄、性别和基因等众多因素有关[1，8，15]，但这些影响因素的作用在不同种族或地区人群中存在差异[16]。本研究旨在分析本地区酒精性肝病患者发生肝硬化的影响因素，以指导对高危人群的早期识别，预防严重疾病的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月～2015年1月于我院消化内科住院的酒精性肝病患者79例，均为男性，年龄为23～79岁，平均年龄（51.7±9.1）岁。符合酒精性肝病诊疗指南（2010年版）的诊断标准：（1）有超过5年的饮酒史，折合乙醇量男性≥40 g/d，女性≥20 g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量＞80 g/d；（2）临床症状为非特异性，无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体质量减轻、黄疸等；（3）血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、总胆红素（TBIL）、凝血酶原时间（PT）和平均红细胞容积（MCV）等指标升高，戒酒后这些指标明显下降；（4）B超或CT检查肝脏有典型表现；（5）无嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。排除标准：患有精神及神经系统原发疾病者。按指南分型标准分型，其中酒精性肝硬化56例，酒精性脂肪肝18例，酒精性肝炎5例。住院期间戒酒者44例，戒酒者中符合精神障碍分类与诊断标准第五版（DSM-5）中酒精戒断综合征（AWS）诊断标准者为20例。

1.2 临床检测 使用贝克曼库尔特生化分析系统检测血生化指标。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件分析，对符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本组患者每日饮酒量（折合成乙醇量）为 42～500 g，平均（181.4±109.5）g；总饮酒量（每日饮酒量×饮酒时间）为424～16320 g/年，平均（5105.8±3446.5）g/年；血清ALT水平为（70.4±217.7）U/L，AST为（90.1±96.1）U/L，GGT为（396.2±379.2）U/L，TBIL为（64.7±72.4）μmol/L。

2.2 酒精性肝硬化与非肝硬化患者有关指标比较 酒精性肝硬化组年龄和总饮酒量与非肝硬化组存在统计学差异（P＜0.05，表1）。

表1 肝硬化与非肝硬化患者有关指标（±s）的比较

表1 肝硬化与非肝硬化患者有关指标（±s）的比较

非肝硬化（n=23）肝硬化（n=56） t或 x2 P值年龄（岁） 45.1±10.1 54.3±7.1 -4.636 ＜0.001每日饮酒量（g） 174.7±108.2 184.1±110.9 -0.342 0.733总饮酒量（g/年） 3884.5±2509.4 5607.3±3667.0 -2.060 0.043 ALT（U/L） 155.1±395.2 35.4±20.7 1.457 0.019 AST（U/L） 106.8±106.2 83.3±91.7 0.987 0.037 GGT（U/L） 525.3±495.6 343.2±309.6 1.974 0.042 TBIL（μmol/L） 43.7±46.2 73.4±79.4 -1.676 0.028

2.3 AWS与非AWS患者有关指标的比较 AWS饮酒量与非AWS组存在显著性统计学差异（P＜0.05，表 2）。

表2 AWS与无AWS组有关指标（±s）的比较

表2 AWS与无AWS组有关指标（±s）的比较

AWS组（n=20）无AWS组（n=24） t或 x2 P值年龄（岁） 47.5±10.3 51.3±8.5 1.319 0.194每日饮酒量（g） 222.1±121.5 139.5±92.2 -2.562 0.014总饮酒量（g/年） 5520.4±4400.1 4274.3±3136.8 -1.094 0.280 ALT（U/L） 48.5±61.4 127.5±388.9 2.898 0.035 AST（U/L） 88.7±66.9 109.3±152.9 0.558 0.580 GGT（U/L） 439.1±546.7 31.6±282.2 -1.839 0.046 TBIL（μmol/L） 77.6±81.3 61.1±44.3 -0.857 0.396

3 讨论

我们的研究旨在通过对我院近6年来收住院的酒精性肝病患者的酒精性肝病患者的病例资料进行回顾性分析，了解酒精性肝病患者年龄、饮酒情况和肝功能指标等的变化特征。通过分析表明患者年龄和总饮酒量与酒精性肝硬化发生相关，饮酒量也与戒酒后出现AWS相关，即酒精性肝病人群中饮酒时间长和总饮酒量大者更易发生酒精性肝硬化，而每日饮酒量和总饮酒量大者戒酒后更易发生AWS。

许多文献报道酒精性肝硬化的发生可能与饮酒量、饮酒时间、饮酒种类及方式、性别、基因等多种因素有关[1，8，16-21]。其中，饮酒与肝硬化的发生关系最为密切[7，22，23]。研究显示每日饮酒量（折合成乙醇量）男性超过 40～80 g/d、女性超过 20～40 g/d，持续10～12年即会发展为酒精性肝病[24，25]。一项关于每日饮酒量与肝硬化发生相关性研究的荟萃分析显示饮酒20 g/d者较不饮酒者发生肝硬化的风险显著增加[26，27]。然而，由于个体差异大，可以使肝脏损伤的每日饮酒量阈值并无统一的标准，而且在每日饮酒量＞80 g/d者中仅10%～20%会发生肝硬化[28，29]，表明肝硬化的发生与每日饮酒量并不完全相关。我们的研究酒精性肝病患者平均每日饮酒量为（181.4±109.5）g/d，均高于 40～80 g/d，且研究显示肝硬化的发生与总饮酒量（每日饮酒量×饮酒时间）有关，而与每日饮酒量并无显著的相关性，这与国内李媚和辛建文等研究结果相同。

此外，有人认为饮酒种类也可能与肝硬化的发生密切相关。丹麦一项对30630人进行的研究显示较之饮啤酒和烈酒者，饮用红酒者发生肝硬化的风险较低[30]，但与之相反的是法国的一项研究显示对于大量饮酒者来说，饮不同酒者发生肝硬化的风险是相同的，而与饮酒种类无关[31]。目前，尚缺乏大规模的相关研究做出结论性意见，因此无法得出肯定的结论。中国人的饮酒习惯与外国人不同，主要是以饮啤酒和白酒为主。我们先前的研究显示饮酒种类与酒精性肝硬化发生相关，饮白酒者更易发生肝硬化。近几年来，国内无就这方面的相关研究，但我们的研究样本量偏少，要想得到更确切的结论还需进行大规模的临床研究。

随着年龄的不断增长，机体对乙醇的代谢清除能力逐渐下降，与中青年人相比，年龄超过65岁者发生酒精性肝病及肝硬化的风险增加。我们的研究也显示年龄与肝硬化的发生存在相关性，高龄者因为饮酒时间长而更易发生肝硬化。

多数研究显示血清GGT水平升高提示酗酒及肝损伤程度严重[1，22，32，33]。因此，血清 GGT 水平升高可以作为预测肝硬化发生风险增高的实验室指标。我们的研究显示肝硬化与非肝硬化患者间血清GGT水平存在差异，且接近具有统计学意义（P=0.052）。若增加病例数量，则有可能得到相关性的结论，但这只是一种假设，真实的结果尚需更大样本量的相关研究加以定论。

此外，多数研究还显示女性较之男性更易发生酒精性肝病及酒精性肝硬化[9，34，35]，这可能与女性体内负责乙醇代谢的乙醇脱氢酶的活性较低，从而增加了乙醇的生物学活性和致病性[36，37]，但因国人中女性酗酒者远远少于国外，故我们的研究对象均为男性，无法对女性发生酒精性肝硬化的风险进行评估。新近的研究还显示白种人体内PNPLA3rs738-409（G/G）基因多态性与肝硬化发生密切相关[38]，但目前尚无黄种人体内相关基因研究的报道，日后可以作为在基因水平研究肝硬化发生风险性的新方向。

AWS是一种潜在的危及生命的疾病，其所带来的危害日益受到医学界的关注和重视。AWS的症状多于末次饮酒后6～24 h开始出现。在DSM-5中对AWS的诊断标准为：患者在停止饮酒或骤然减少饮酒量后必须出现以下症状中的至少2项：即自主神经活性增强（焦虑、心动过速）、手抖、失眠、恶心及呕吐、短暂的幻视、幻听或错觉、精神运动性激越、强直痉挛性惊厥发作[39-41]。目前，有关AWS的发生机制尚未完全明确，可能机制为：乙醇是一种中枢神经抑制剂，可同时影响很多递质系统，主要是γ-氨基丁酸（GABA）及谷氨酸，对长期饮酒者而言，酒精的存在在某种程度上维持了某种内稳态。一旦骤然停止饮酒或减少饮酒量，则原来处于抑制状态的中枢神经系统就会出现活性明显增强，而表现出AWS的各种症状及体征[42，43]。然而，并非所有的酗酒者在戒酒后都会出现AWS，可见其发生可能与多种因素有关。近年来，国外文献鲜有在此方面的研究。我们的研究显示每日饮酒量和饮酒总量与AWS的发生有关，即每日饮酒量大者更易发生AWS，与国内李媚、辛建文和陈旭等相关研究有部分相似的结果，但均为病例数较少的病例对照研究，其可能机制及进一步的结论尚需更多的大规模临床研究证实。在我们的研究中，所有的AWS患者均经过给予一般支持治疗及地西泮静脉或口服治疗后临床症状好转。目前，苯二氮卓类（BZD）是公认的治疗AWS的首选药物[42，44-46]。多项荟萃分析显示，及时和足量地给予BZD治疗，不仅可有效地控制轻型AWS患者，且可显著降低惊厥及震颤谵妄的发生率[44，47]。经BZD等药物联合补充维生素B族及心理治疗等措施，绝大多数AWS患者可获得临床好转，故只要提高警惕，早期发现并及时给予相关的治疗，多数患者预后良好。