肝脏受控衰减参数检测早期无创发现代谢综合征人群价值分析*

董雪莲，张文均

代谢综合征（metabolic syndrome，MetS）主要表现为胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）、高血压、高甘油三酯（triglyceride，TG）血症、低高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）血症和高血糖[1，2]。与IR密切相关的有非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）、肥胖和心血管疾病等[3]。受控衰减参数（controlled attenuation parameter，CAP）是基于超声的振动控制瞬时弹性成像（vibration-controlled transient elastography，VCTE）技术，利用超声波在传导过程中不断的衰减反映出肝脏的脂肪含量[4]，被应用于诊断肝脂肪变[5]。本研究通过横断面调查探讨了健康体检成人肝脏CAP值变化及其与MetS发生的关系，为MetS的早期预警和防治提供新策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年9月～2017年9月在我院行健康体检的成人，MetS及其组分的诊断依据2007年亚太地区NAFLD诊疗指南[6]，以下五条至少满足三条或以上者被诊断为MetS：（1）肥胖（BMI≥25 kg/m2）和（或）腹型肥胖[腰围（waist circumference，WC）男性≥90 cm，女性≥80 cm]；（2）高 TG 血症，TG≥1.7 mmol/L；（3）低 HDL-C 血症：HDL-C＜1.03 mmol/L（男），＜1.29 mmol/L（女）；（4）高血压，收缩压（systolic blood pressure，SBP）≥130 mmHg和（或）舒张压（diastolic blood pressure，DBP）≥85 mmHg，或此前已被诊断为高血压并接受药物治疗；（5）高血糖，空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）≥5.6 mmol/L或此前已被诊断为2型糖尿病并接受药物治疗。排除标准：存在引起脂肪肝的特殊疾病，如过量饮酒（男性 ＞20 g/d，女性 ＞10 g/d）、服用某些药物（如雌激素、他莫昔芬、胺碘酮、丙戊酸钠等）、全胃肠外营养、炎症性肠病等；存在NAFLD以外的其他肝脏疾病，如乙型肝炎、丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等；肝脏恶性肿瘤；存在FibroScan检查的禁忌证（如妊娠、腹水、右上腹皮肤破损等）；FibroScan测量失败或无效测量。在2239例体检者中，发现存在MetS 662例，另1577例为健康人。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有研究对象签署了知情同意书。

1.2 检测方法 使用FibroScan（502机型，M型探头，法国Echosens公司）行肝硬度测量（LSM，单位为kPa）；肝脂肪变定量测定值以CAP值表示，单位为dB/m。依据法国Sasso et al多中心研究结果，将CAP值分为4级：即CAP＜238 dB/m（无肝脂肪变）、238～258 dB/m（轻度肝脂肪变）、259～291 dB/m（中度肝脂肪变）、≥292 dB/m（重度肝脂肪变）。

1.3 统计分析方法 应用SPSS 20.0统计学软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组男性、年龄、吸烟和饮酒比例比较无统计学差异（P＞0.05，表1），而BMI、WC、SBP和DBP比较有显著统计学差异（P＜0.001，表 2）。

表1 两组一般资料（%，±s）比较

表1 两组一般资料（%，±s）比较

例数 男性 年龄（岁） 吸烟 饮酒健康人 1577 376（3.8） 56.2±7.4 345（21.9） 271（17.2）MetS 662 164（24.8） 58.1±6.5 129（19.5） 112（16.9）x2 0.875 0.845 0.912 0.954 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 两组 BMI、WC、SBP 和 DBP（±s）比较

表2 两组 BMI、WC、SBP 和 DBP（±s）比较

DBP（mmHg）健康人 1577 22.1±2.9 78.9±6.7 128±17 76±9 MetS 662 25.5±1.4 85.3±7.1 139±16 87±5 x2 20.366 17.916 14.974 12.832 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001例数 BMI（kg/m2）WC（cm）SBP（mmHg）

2.2 两组实验室和FibroScan检查指标比较 两组FPG、TG、TC、HDL、LDL、TBIL、ALT、AST、LSM 和 CAP比较有显著统计学差异（P＜0.001，表3和表4）。

表3 两组血脂和血糖水平（mmol/L，±s）比较

表3 两组血脂和血糖水平（mmol/L，±s）比较

例数 FPG TG TC健康人 1577 5.3±0.4 1.2±0.5 4.7±0.8 MetS 662 6.2±0.1 2.0±0.6 5.1±0.5 x2 23.577 24.747 6.992 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 HDL-C 1.6±0.1 1.2±0.2 14.979＜0.001 LDL-C 2.1±0.3 2.7±0.4 5.371＜0.001

表4 两组 ALT、AST、LSM 和 CAP（±s）比较

表4 两组 ALT、AST、LSM 和 CAP（±s）比较

CAP（dB/m）健康人 1577 36.5±3.1 33.4±5.8 4.2±0.1 213.1±24.3 MetS 662 102.3±4.7 125.3±7.6 6.6±0.2 269.4±30.2 x2 -0.063 -9.024 -6.145 -11.031 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001例数 ALT（U/L）AST（U/L）LSM（kPa）

2.3 影响MetS发生的多因素分析 经Logistic回归分析，发现BMI、WC、血压、空腹血糖、血脂和CAP是影响MetS发生的独立危险因素（表5）。

表5 影响MetS发生的Logistic分析

3 讨论

研究发现在排除了混杂的其他因素之后CAP与BMI关系密切[7-10]。一项对272例NAFLD患者进行CAP评估其肝脏脂肪含量发现，CAP与BMI之间高度相关[11]。关于CAP值的研究在一组没有明确患有慢性肝病的患者中进行多元回归分析发现，腰臀比（WHR）、BMI以及年龄会对CAP值造成影响，其中影响最大的是BMI[12]。正常体质量的人发生慢性肝病的概率是15.3%，肥胖人群的概率可以达到74.7%[13]。本研究结果显示，男性、吸烟、饮酒和年龄不是影响MetS发生的独立因素，而BMI、WC、SBP和DBP在健康人与MetS组之间比较有显著统计学差异（P＜0.001）。

代谢综合征和肥胖导致的肝脏损伤会表现为NAFLD[14]。因为血脂异常、肥胖、2型糖尿病，以及代谢异常等都会加重NAFLD的病情。同时，该疾病也会导致胰岛素抵抗，是一个相互促进的过程[15]。在慢性肝病患者中将近七成患者会并发代谢综合征，个体肝酶升高明显，血糖水平较正常人升高，同时慢性肝病患者还会出现胰岛素抵抗，稳态胰岛素评估模型胰岛素抵抗（homeostasis model assessmentinsulin resistance，HOMA-IR）指数比非NAFLD 组水平升高2.5倍[16]。本研究结果显示，FPG、TG、TC、HDL、LDL、ALT、AST、LSM 和 CAP 在健康人与 MetS组之间比较有显著统计学差异（P＜0.001），提示IR和糖脂肪代谢出现混乱与NAFLD有密切的关系。在临床上，为了能够将CAP测量值的意义得到更好的解释，同时进行血清学指标、人体学和CAP值的检测是非常必要的。

超声波在组织传播的过程中经过脂肪时会根据脂肪的厚度发生一定的衰减。所以，能够利用这一特性来诊断脂肪肝。基于超声波的衰减原理定义CAP参数，即捕获声波反射频信号，在操作过程中使用的是3.5 MHz的超声探头。随着肝脏脂肪的病变程度加重，CAP值会随着增大。在正常情况下，脂肪的衰减系数是175～630 dB/m。LSM的测量区域相同于CAP，只有当前者的测值有效的时候才会行CAP值采集。所以，通过VCTE技术能够确保自动获得CAP值，这是CAP能够无创定量诊断的基础。使用法国Echosens公司生产的FibroScan502超声诊断仪，接受检查的患者右手抱头仰卧在床，一般在第7～9肋间隙取右侧腋中线和腋前线作为测量点区域[17]。将耦合剂涂在M探头上紧贴患者肋间，测量过程中M探头垂直于皮肤表面，避开大血管结构，成功测量次数要超过10次之后，系统会自动取中位数作为CAP值，测量值的四分位间距(interquartile range，IQR）和中位数的比值（IQR/med）小于30%就叫做有效测量，有限测量数值应超过测量总次数的50%[18]。有研究显示，基线无MetS的120例健康人，在相隔至少3个月后进行全面复查，结果25例（20.8%）发生MetS。研究发现患者BMI、SBP、DBP、TG、TC和 CAP是影响 MetS发生的独立危险因素。研究表明过多的FFA被肝细胞吸收之后会使线粒体被氧化，负荷增大，促进脂肪酸堆积。另外，胰岛素抵抗导致血液胰岛素水平过高也会增加脂肪酸的合成，而肝细胞失去了正常的清除能力，导致肝脏脂肪堆积更严重。慢性肝病患者一般都会并发血脂代谢紊乱，主要表现为清除脂蛋白能力减弱，体内HDL-C下降，LDL-C和血清TG会增高[19]，后两者与CAP关系密切，能够体现脂代谢功能的异常[20]。大部分慢性肝病患者都会出现血脂代谢异常。所以，我们可以得出结论认为CAP值能够很好地用于评估代谢综合征患者的严重程度，其值升高越明显，脂肪肝越严重。CAP值还与高血压、糖尿病有明显的相关性。未来的研究方向是如何利用CAP这个定量指标来对慢性肝病患者的代谢能力进行评估。在慢性肝病患者中，肥胖、IR、代谢综合征的发生率越来越高，可以通过CAP这一定量诊断技术来随访NAFLD患者或代谢综合征患者，CAP值的变化可能提示脂肪肝或代谢综合征的进展或好转。在体检人群中确定什么样的人需要行CAP检测，并对筛查出的人群进行跟踪随访，将具有非常重要的意义。