院前诊断及区域协同救治对ST 段抬高型心肌梗死患者心肌总缺血时间的影响

吴敏娟 张邢炜 冯国和 骆航宙 吴琪

快速再灌注治疗能够保护心肌，降低 ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者死亡率和致残率［1］。目前，有研究证实直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）是 STEMI患者的最佳治疗手段［2-3］。每延迟实施 PPCI 30 min，患者死亡率增加 7.5%～10.0%［4］。再灌注治疗的关键是最大限度缩短心肌总缺血时间，缺血心肌血液再灌注恢复越及时，拯救越多坏死心肌，患者预后越好。首次医疗接触至球囊扩张（ rst medical contact to balloon，FMC-to-B）时间和进门至球囊扩张（door to balloon，D-to-B）时间的长短通常决定再灌注治疗延迟程度，并常用 FMC-to-B 时间来衡量整个急救体系对STEMI 患者的急救能力，用 D-to-B 时间来衡量经皮冠状动脉介入治疗（PCI）医院对 STEMI 患者的急救效率。

本研究通过对不同院前诊断及区域协同救治模式下STEMI 患者的发病至球囊扩张（symptom to balloon，S-to-B） 时间、发病至首次医疗接触（symptom onset to first medical contact，S-to-FMC）时间、FMC-to-B 时间、D-to-B 时间和进入导管室至球囊扩张（cathlab door to balloon，C-to-B） 时间进行总结，探讨进一步完善急救体系的重要性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性调查分析2015年9月至2017年9月在杭州师范大学附属医院行急诊PPCI的STEMI患者共325例，符合纳入条件的229例。根据院前不同救治模式，将距本院车程60 min内的 8 所基层非PCI 医院转院患者作为观察组（115例）， “120”急救中心送入患者作为对照组1（53例），自行入院患者作为对照组2（61例）。纳入标准 ：（1）有典型缺血性胸痛症状 ；（2）院内首份心电图（electrocardiogram，ECG）检查确诊为 STEMI ；（3）具备 PPCI适应证 ；（4）患者、家属知情同意 ；（5）胸痛急性发作时间≤24 h，行急诊 PPCI 患者。排除标准 ：（1）有 PPCI 禁忌证 ；（2）接受溶栓治疗 ；（3）关键时间点记录不全 ；（4）合并恶性肿瘤、免疫系统疾病、严重肝肾功能不全、传染性疾病等。

1.2 研究方法

以本院为中心，联合“120” 急救中心、基层非PCI医院，利用微信平台和胸痛中心远程监控系统建立不同程度的区域协同救治模式。对照组1（初步院前诊断 + 初步区域协同救治）由“120”急救中心医师初步诊断，其中约 65%患者有ECG筛查，随后联系本院胸痛中心。本院急诊科通过胸痛中心远程监控系统实时监测患者进程，准备迎接患者。对照组 2（无院前诊断 + 无区域协同救治）为自行采用公共或私人交通工具至本院就诊的患者。观察组（明确院前诊断 +严密区域协同救治）在决定转院时由基层非 PCI 医院医师将院前心电图（prehospital electrocardiogram，PH-ECG）、心 肌 肌 钙 蛋白 I（cardiac troponin I，cTnI）等检查结果通过微信群传送至本院胸痛中心。由本院心内科医师远程会诊，在转运途中通过移动设备与家属沟通，获得 PPCI 知情同意，并通知急诊科及导管室。急诊科通过胸痛中心远程监控系统实时监测患者进程，导管室及介入小组提前做好术前准备，患者入院并于急诊科完善术前准备后立即被护送至导管室。所有数据均来自本院胸痛中心数据填报平台和电子病历系统。

1.3 一般资料及观察指标

收集患者一般资料，包括性别、年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、总胆固醇、肌酸酐、cTnI、Killip 分级＞ 级、罪犯血管分布情况等。观察并记录患者的 S-to-FMC 时间、FMC-to-B 时间、C-to-B时间、D-to-B 时间。心肌总缺血时间即 S-to-B 时间，S-to-B时间 =S-to-FMC 时间 +FMC-to-B 时间。

1.4 统计学分析

所有数据采用 SPSS 18.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析， 组间两两比较采用bonferroni 法进行校正；计数资料以例（比）表示，组间比较采用χ2检验或 Fisher 确切概率法检验。以P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

三组患者年龄、性别、吸烟史、高血压病史、 糖尿病史、总胆固醇、cTnI、Killip 分级＞ 级、肌酸酐水平、罪犯血管分布情况等比较，差异均无统计学意义（均P＞ 0.05，表 1）。

2.2 患者急救时间比较

观察组、对照组1、对照组2三组比较，S-to-B时间［（449.26±243.91）min 比（174.19±64.33）min比（374.38±901.81）min，P=0.004 ］、FMC-to-B 时间［（249.24±150.90）min比（104.40±21.80）min比（85.48±32.74）min，P＜ 0.001 ］、D-to-B 时 间［（65.21±22.16）min 比（76.70±20.32）min 比（90.16±32.79）min，P＜0.001 ］ 差异均有统计学意义； 而S-to-FMC 时间、C-to-B 时间比较，差异均无统计学意义（均P ＞ 0.05，表 2）。

2.2.1 患者S-to-B时间比较 S-to-B 时间比较，观察组大于对照组1 ［（449.26±243.91）min比（174.19±64.33）min，P=0.003］ ，差异有统计学意义；而观察组与对照组2、对照组1与对照组2组间比较，差异均无统计学意义（均P＞ 0.05，表 3）。

2.2.2 患者 FMC-to-B 时间比较 FMC-to-B 时间比较，观察组大于对照组1 ［（249.24±150.90）min比（104.40±21.80）min，P＜0.001］、观察组大于对照组 2 ［（249.24±150.90）min比（85.48±32.74）min，P＜0.001］，差异均有统计学意义；对照组 1 与对照组 2 相比，差异无统计学意义（P＞0.05，表 4）。

2.2.3 患者 D-to-B 时间比较 D-to-B 时间比较，观察组少于对照组 1 ［（65.21±22.16）min比（76.70±20.32）min，P=0.019］、观察组少于对照组2 ［（65.21±22.16）min 比（90.16±32.79）min，P ＜ 0.001］、对照组 1 少于对照组 2 ［（76.70±20.32）min比（90.16±32.79）min，P=0.014］，差异均有统计学意义（表 5）。

3 讨论

影响 STEMI患者预后的关键因素为S-to-B时间，其致死率、致残率高的主要原因是“延迟急救”。近10余年，许多心血管中心致力于缩短D-to-B 时间来改善患者预后，但在实践中发现 D-to-B 时间仅反映院内急救情况，大部分专家认为应把抢救时间窗前移，提前到院前急救［5］。2013 年美国心脏学会STEMI管理指南将衡量再灌注时间的指标从强调 D-to-B 时间变为强调 FMC-to-B 时间，意在强调 STEMI 患者的急救应将院前、院内急救体系作为一个整体，而不是单纯强调以D-to-B时间为主要指标的 PCI 医院院内急救工作［6］。本研究结果提示，不同院前诊断及区域协同救治模式对S-to-B时间影响较大，主要表现为影响患者从发病至进入导管室的过程。一旦患者进入导管室，不同院前诊断及区域协同救治模式将对诊疗时间无影响。

S-to-B时间取决于S-to-FMC时间及FMC-to-B时间。本研究患者胸痛发作时间均＜ 24 h，且大部分为典型心肌缺血症状加重2～3 h入院患者，从胸痛发作到决定寻求医疗帮助的时间间隔相近。统计结果也显示各组之间 S-to-FMC 时间差异均无统计学意义（均P＞0.05），提示S-to-B时间主要取决于FMC-to-B 时间。一项临床研究发现，FMC-to-B时间每增加 1 h，死亡率增加 10%［7］。《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［8］明确指出建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC-to-B 时间的有效手段。

本研究中观察组的 D-to-B 时间最短，对照组 2 的D-to-B 时间最长，三组间 D-to-B 时间比较差异均有统计学意义（均 P＜ 0.05）。主要原因是观察组和对照组1的患者到达本院前已提前告知胸痛中心，启动急救流程。观察组患者来院前已完善各项检查，并在转运途中取得手术知情同意，提前启动导管室 ；对照组1大部分患者有 PH-ECG 筛查，将高度怀疑 STEMI 的患者情况提前通知本院胸痛中心，引起急诊内科医师的高度重视， 并直接将患者转运至本院急诊科。结果显示，院前诊断及区域协同救治实现了院前急救和院内急救的无缝对接，使患者 D-to-B 时间显著减少；且诊断越明确、 区域协同救治程度越高，D-to-B 时间减少越明显。发达国家的救护车能够实时监测患者各项临床信息，进行实况视频录播，同步上传至 PCI 医院，绕行急诊，直接进入导管室［7，9］。由于此类救护车价格昂贵，并未在中国普及。本研究中的基层非 PCI医院和本院之间采用微信群传输 PH-ECG 和 cTnI 等检查结果，一定程度上弥补了急救车设备不足的问题。观察组院前检查完善，转运途中采用严密的区域协同救治模式， 部分患者来院后绕行急诊，D-to-B 时间明显缩短，提高了院内抢救效率。“120”急救中心虽能将高度怀疑STEMI 的患者情况汇报至本院胸痛中心，但由于区域协同救治密切度不够和院前检查不够完善的问题，对照组1救治效率、院内外对接均不如观察组。为提高抢救效率，缩短院内延迟时间，减少急诊滞留时间， 必须普及 PH-ECG，加强区域协同救治程度。在条件允许下，急救车可配备心肌损伤标志物检测仪器以完善院前检查，帮助医师快速做出PCI决策。

表1 患者一般资料比较

表2 患者急救时间比较（min，x-±s）

表3 发病至球囊扩张时间多重比较（min）

表4 首次医疗接触至球囊扩张时间多重比较（min）

表5 进门至球囊扩张时间多重比较（min）

然而，由FMC-to-B 时间可知，D-to-B 时间缩短被基层非PCI医院急诊滞留时间和转运时间所抵消，观察组S-to-B时间明显大于对照组1和对照组2。有研究证实首诊于非PCI 医院可导致 30～55 min 时间延迟［10］。本院实行胸痛患者优先就诊和院内胸痛绿色通道模式，要通过缩短D-to-B时间来实现减少心肌总缺血时间非常有限，这提示临床医师必须采取措施缩短患者出现胸痛症状到PCI医院就诊的时间。本研究中对照组1 的S-to-B时间最短，FMC-to-B 时间和对照组2比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），这可能与此类患者首诊即是 PCI 医院及自身急救意识较强有关。中国急救网络遵循距离就近原则，现实急救工作中许多胸痛患者被送到了就近非PCI 医院。而在本研究中，经急救中心医师初步诊断后，摒弃距离就近原则，将对照组1的患者直接送至本院而不是就近非PCI 医院，极大程度地减少了患者院前延误时间，缩短了S-to-B 时间。此外，急救意识的强弱和“120”呼叫反应时间长短有关。“120”呼叫反应时间越短，抢救效率越高， S-to-B 时间越短。有研究显示，中国居民急救意识较弱，发病后拨打“120”急救电话的比例较低［11-13］。李季英等［14］曾提出对居民进行健康教育后，居民急救意识提高，“120”呼叫率提高，呼叫反应时间缩短。并且，患者通过“120”急救通道入院可避免首诊于非 PCI 医院、被多次评估症状而延误治疗，延长 S-to-B 时间。总之，要缩短患者的S-to-B时间，必须普及院前诊断，对居民进行健康教育，提高居民急救意识，鼓励使用急救车入院，在急救车上进行 PH-ECG 筛查，早诊断早处理，进而缩短 S-to-B时间。

本研究还分析了不同院前诊断和区域协同救治对 STEMI患者 C-to-B 时间的影响。结果显示，院前诊断和区域协同救治模式对患者从发病到进入导管室的过程有影响，对PCI手术操作持续时间无影响，这与国外研究结果一致［9］。本院自成立胸痛中心后，新开设一间复合手术室，随时接收急诊PCI患者，实现了导管室“零占台”，故 C-to-B 时间取决于自外周动脉穿刺进针到完成梗死相关动脉第一次球囊扩张的“针 - 球”时间。本院胸痛中心常年安排副主任医师职称及以上的心内科医师值班，尽量缩短“针 -球”时间， 保证手术顺利进行。

STEMI 患者急救工作的关键因素是S-to-B时间，完善急救体系的目的就是缩短S-to-B 时间。本研究对患者从症状发作到球囊扩张的各时间段进行分析，结果显示FMC-to-B时间和D-to-B时间是影响S-to-B时间最主要的 2个时间段。首诊是否为 PCI 医院是FMC-to-B 时间的独立因素，而院内外对接程度和院内急救效率直接决定 D-to-B 时间。加强健康教育、完善院前诊断、密切区域协同救治等措施可很大程度上缩短S-to-B 时间。

总之，明确院前诊断和严密区域协同救治使 PCI医院的医疗资源惠及非 PCI 医院患者，提高了区域内STEMI 患者的救治水平和急救效率。而初步院前诊断和初步区域协同救治能够提高 PCI 医院临床医师的重视度，避免患者首诊于非 PCI 医院，从而缩短S-to-B时间。这要求临床医师不断探索新策略，进一步普及院前诊断和完善严密区域协同救治模式，切实提高急救效率，缩短S-to-B 时间。