2012至2017年某儿童专科医院住院患儿医院感染的部位及病原体分布

许姜姜 高 洁 郭骏华 宋莉莉

既往文献报道，国外儿童医院感染以血流感染为主[1,2]，中国则以呼吸道和胃肠道感染为主[3-5]。国内儿童医院感染的特点又因医院和地域等不同而有所差异[6]。因此，深入研究医院感染流行特征与趋势是十分必要的。

1 方法

1.1 研究设计 本研究回顾性分析上海交通大学附属儿童医院(我院)2012至2017年医院感染患儿的临床资料，分析前后3年医院感染病例病原体检出情况及医院感染部位的主要致病菌分布变迁。相关数据是基于我院医院感染防控专职人员主动监测结合临床主动上报的方式获取。

1.2 医院感染的诊断标准 参考2001年我国卫生部颁布的《医院感染诊断标准》(卫医发[2001] 2号)，结合临床症状及实验室数据，入院48 h后出现新的感染部位或检测出新的病原体，诊断为医院感染。新生儿经胎盘获得(出生后48 h内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等，不属于医院感染。

1.3 研究对象 选取2012年1月1日至2017年12月31日在我院住院且诊断为医院感染的全部患儿。

1.4 标本采集 ①血液：患儿双份外周静脉血标本1～2 mL，立即送检。②粪便：适量粪便标本立即送检。③痰液：行气管插管的患儿，直接经气管插管用无菌吸痰器采集肺部深处的痰液；无气管插管的患儿，生理盐水清洁口腔负压吸引器接一次性无菌吸痰管，经口深插负压吸引痰液，置于无菌试管中，立即送检。④鼻咽拭子和肛拭子：拭子擦拭鼻、咽、肛门相应部位的分泌物后，插入试管中塞紧，及时送检。⑤脑脊液、腹水和引流液：无菌操作下经穿刺针抽取或经导管引流液中留取1～2 mL标本立即送检。⑥伤口等创面分泌物：取适量分泌物标本立即送检。⑦尿液：取中段尿或经导尿管留取尿液10～20 mL，置于无菌杯中，立即送检。⑧导管尖端标本：拔出气管插管、中心静脉导管或导尿管后，立即用无菌剪刀自距导管尖端约2 cm处剪断，置入无菌试管中，立即送检。⑨肺泡灌洗液：行支气管肺泡灌洗时留取灌洗液5～6 mL，置于无菌试管中，立即送检。

1.5 病原体检测 ①细菌培养：标本接种于血琼脂和巧克力平板两种培养基，37℃培养至少48 h。②真菌培养：采用法国梅里埃公司生产的VITEX-2Compact全自动微生物生化鉴定仪及匹配的沙保弱培养基对标本进行检测。③轮状病毒、腺病毒检测：采用胶体金法，检测患儿粪便中的A群轮状病毒和腺病毒抗原。④诺如病毒检测：采用常规RT-PCR技术，检测诺如病毒RNA。⑤呼吸道病毒及肺炎支原体检测：采用间接免疫荧光法检测病原体特异性IgM抗体。

1.6 资料截取 通过调阅电子病例，采集：①一般情况：性别、年龄、入院时间、入住科室、入院诊断、出院时间；②医院感染时间、感染部位；③送检标本类型及检出结果。

1.7 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料采用中位数和上下四分位数表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料采用构成比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 表1显示，2012至2017年我院住院患儿共190 686例次，确诊医院感染患儿1 991例，前后3年分别确诊868和1 123例。男1 212例(60.9%)，前后3年男性分别占60.3%和61.4%；年龄1 d至17岁，平均2.0(0.6,5.0)岁。2012至2014年与2015至2017年比较，医院感染患儿性别和发病季节分布差异均无统计学意义，年龄分布差异有统计学意义。

2.2 医院感染部位分布 表2显示，1 991例医院感染患儿共感染2 022例次。排在前4位的感染部位为下呼吸道(28.8%)、胃肠道(25.7%)、上呼吸道(25.2%)和血流感染(10.4%)。前后3年比较，上呼吸道感染构成比有所下降，而下呼吸道和血流感染构成比明显上升(均P<0.05)；分析不同科室医院感染部位构成，新生儿科以血流感染为主(49.1%)，PICU以下呼吸道感染为主(69.6%)，儿内科感染部位主要是呼吸道和胃肠道，而儿外科中枢神经系统、泌尿道及手术部位感染构成比较新生儿、PICU和儿内科均高。

2.3 医院感染部位的主要致病菌分布 表3显示，对检出的7种主要致病菌进行不同院感部位的分布分析，结果显示，肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌主要引起医院下呼吸道及血流感染，鲍曼不动杆菌主要引起医院下呼吸道感染，大肠埃希菌主要引起医院血流感染和泌尿道感染，金黄色葡萄球菌主要引起医院呼吸道感染和血流感染，肠球菌和表皮葡萄球菌主要引起医院血流感染。

表1 医院感染患儿基本情况[n(%)，M(P25～P75)]

2.4 医院感染病例病原体检出情况 微生物送检率81.8%(1 655/2 022)。12例次送检2份标本，合计送检标本1 667份。共检出病原阳性标本821份(49.3%)，其中15份标本同时检出2种病原体，合计检出病原体836株。检出的病原体以革兰阴性(G-)菌(329株，39.4%)和病毒(291株，34.8%)为主，其次为革兰阳性(G+)菌(150株，17.9%)和真菌(58株，6.9%)。表4显示，前后3年比较，G-菌的检出构成比下降(45.2%vs34.6%，χ2=9.828，P=0.002)，而G+菌的检出构成比上升(13.8%vs21.3%，χ2=7.851，P=0.005)。G-菌以肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌为主；G+菌排在前3位的依次为除表皮葡萄球菌外的凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌；90.4%(263/291)的病毒为肠道病毒；真菌以白色念珠菌为主(33株，56.9%)。

表2 医院感染部位在不同时间段和科室的分布情况[n(%)]

表3 医院感染主要致病菌在不同部位的分布[n(%)]

注 1)：仅包括粪肠球菌和屎肠球菌

表4 医院感染患儿病原体检出情况[n(%)]

注 1)：包括卡他莫拉菌、洋葱伯克霍尔德菌、奇异变型杆菌、乌尔新不动杆菌各2株，鲁氏不动杆菌、彭氏变形菌、普通变形菌、琼氏不动杆菌、嗜水气单胞菌、产酸克雷伯菌、产吲哚黄杆菌、植生拉乌尔菌、莫拉菌群、变形杆菌各1株；2)：除表皮葡萄球菌外的凝固酶阴性葡萄球菌；3)：包括草绿色链球菌、缓症链球菌各2株，弗氏柠檬酸杆菌、口腔链球菌、黏滑罗氏菌、血链球菌、咽颊炎链球菌各1株；4)：由于本院诺如病毒检测项目于2016年底才开展，故不进行前后3年检出率比较；5)：包括其他念珠菌5株，罗伦特隐球酵母和热带假丝酵母菌各1株；6)：未做菌株鉴定的肠杆菌

3 讨论

本研究显示，我院住院患儿的医院感染以呼吸道和胃肠道感染为主。与近年来国内不同地区儿童专科医院的调查结果一致[3-5]。儿童呼吸道黏液纤毛系统和消化道生物屏障及正常菌群尚未发育完善, 易发生功能紊乱及感染；与引起医院感染的大多数致病微生物通过呼吸道或消化道传播，从而引起相应部位的感染有关。在普通内科病房，30.1%的医院感染为胃肠道感染，而胃肠道感染则以轮状病毒感染性腹泻为主。研究显示，轮状病毒感染占总的医院感染的11.63%[7]，国外一项研究表明，近5年儿科医院感染中血流感染发生率显著下降，而轮状病毒感染性腹泻的发生率则上升5倍[8]。说明儿童住院患儿医院病毒性感染不容忽视。轮状病毒主要通过接触传播，较易发生医院感染。患儿、家长及医护人员的手卫生、餐具(奶具)、床单位及病室环境的清洁消毒不到位，均是轮状病毒感染的高危因素[9]。鉴于现阶段多数病原体疫苗尚未普及，患儿隔离及环境消毒仍是医院感染防控的重要措施。

本研究还发现，2015～2017年与2012～2014年相比，下呼吸道及血流感染在医院感染部位的构成中均有所升高。从不同科室住院患儿医院感染部位的分布结果来看，医院血流感染在新生儿科占49.1%，下呼吸道感染在PICU占69.6%。本研究病原体检出情况来看，肺炎克雷伯菌居首位，主要引起医院下呼吸道及血流感染。且2015～2017年与2012～2014年相比，该菌株的检出率未显示下降趋势。以往研究表明[10]，社区肺炎克雷伯菌感染主要是呼吸道和泌尿道感染，而医院肺炎克雷伯菌感染则以下呼吸道和血流感染为主。由于PICU患儿病情重，住院时间长，免疫力低下，有创操作多，易导致患儿自身口咽部定植的肺炎克雷伯菌进入下呼吸道引起内源性感染。对于新生儿科，则由于收治的多为低出生体重早产儿，患儿本身免疫功能低下，再加上长期气管插管、深静脉置管等侵入性操作以及抗生素和激素的频繁使用，不仅易出现医院肺炎克雷伯菌血流感染，还易导致病原菌耐药性增强。说明在儿童专科医院，PICU和新生儿科医院感染仍值得重点关注。临床上针对肺炎克雷伯菌感染的预防与控制，应釆取积极应对措施，尽量减少或避免侵入性操作以及合理使用抗生素。

医院感染患儿病原体检出排在第二位的是鲍曼不动杆菌。鲍曼不动杆菌医院感染最常见的部位是肺部，是医院获得性肺炎，尤其是呼吸机相关肺炎重要的致病菌[11,12]。文献报道，鲍曼不动杆菌是PICU医院获得性肺炎的首位病原菌[13]。本研究结果也显示，鲍曼不动杆菌引起的医院感染中，75.0%为下呼吸道感染。鲍曼不动杆菌由于其较强的耐干燥能力，能在医院环境内长期生存，并可广泛定植于物体表面、人体皮肤等处。值得注意的是，该菌株还具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力[14]。研究表明，使用碳青霉烯类抗菌药物(OR=3.277)及使用抗生素的种类≥3种(OR=4.315)是儿童感染泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎的独立危险因素[15]。泛耐药鲍曼不动杆菌的出现，给临床治疗带来了极大困难。因此，临床上尤其是PICU，需注意做好医疗设备和病区的清洁与消毒，严格执行无菌操作、手卫生以及患儿隔离等多重耐药菌医院感染防控措施，同时优化抗感染治疗方案，尽可能减少耐药菌株的产生与扩散。

此外，本研究中，某些重要G+菌引起的医院感染也值得关注，比如金黄色葡萄球菌导致的呼吸道感染和血流感染。有研究显示，医院感染患儿中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)在金黄色葡萄球菌中的分离率高达54.23%[16]。另外值得关注的是，2/3左右的肠球菌引起医院血流感染，且2015～2017年与2012～2014年相比，粪肠球菌的检出率明显升高。结合儿童医院血流感染主要集中于新生儿科的现状，说明粪肠球菌引起血流感染可能不仅仅与患儿自身因素，如免疫力低下、早产等有关，还可能与近年来新生儿诊疗过程中深静脉置管、气管插管等操作的增多引起外源性感染有关。这进一步提示医务人员在实施侵入性操作时务必严格执行无菌操作技术，并且及时评估病情。文献报道[17]，儿童感染粪肠球菌和屎肠球菌的耐药率有逐年上升趋势。尽管本研究并未分析致病菌的耐药性，但是上述结果仍提示，常规感控工作需做好对MRSA以及耐万古霉素和耐利奈唑胺肠球菌等耐药菌的监测。