新生儿神经重症监护单元建设专家共识

新生儿神经重症监护单元建设专家共识工作组，中华医学会儿科学分会新生儿学组

1 利益冲突声明

参加新生儿神经重症监护单元(Neuro-Neonatal Intensive Care Unit，NNICU)建设专家共识(以下简称NNICU共识)的专家和审稿专家均签署如下书面利益冲突声明。

本人基于对NNICU建设的话题感兴趣，愿意接受NNICU共识工作组(以下简称工作组)的邀请，作为NNICU共识的专家或审稿专家。

在参加NNICU共识的起草和审稿环节中，表达的文字意见仅代表个人观点，供工作组参考。同时需要说明的是：①本人表达的观点与NNICU共识中可能涉及的相关器械公司和药品公司不存在利害冲突；②本人表达的观点不受任何学术派别的影响。

2 前言

随着重症监护和治疗技术的发展，危重新生儿和极早产儿存活率显著提高。2016年WHO公布数据显示全球新生儿死亡率从2008年的2.35%降至2015年的1.92%，其中美国从2008年的0.43%降至2015年的0.36%，中国从2008年的1.01%降至2015年的0.55%[1]。新生儿死亡率的下降部分归因于NICU救治技术的进步，使越来越多的早产儿及危重新生儿得以存活。但同时新生儿群体的神经损伤发生率却呈上升趋势[2]。极早产儿(小于28周龄)中有25%～50%的患儿可在远期出现不同程度的运动、认知或学习障碍[3～5]。

当前美国脑瘫的患病率为2.11‰，其中出生体重<1 500 g的新生儿脑瘫患病率为59.18‰，胎龄<28周的新生儿脑瘫患病率为111.80‰，每年国家治疗脑瘫的费用可高达190亿美元[6～8]。我国1997年调查7省市1～6岁3万余名儿童脑瘫的患病率为1.59‰，早产儿脑瘫患病率为29.13‰，为足月儿的25.16倍[9]。 一项涵盖14个省或直辖市的Meta分析显示，我国中部(2.0‰)、西部(1.9‰)地区儿童脑瘫患病率明显高于东部地区(1.5‰)，因此，迫切需要有效的早期干预方法来系统地降低早期神经损伤发生。以我国每年出生约100万早产儿估算，即每年可能新产生29 000多名脑瘫患儿，而此数据尚未包括足月儿群体。脑瘫患儿给个人、家庭和社会带来极大的医疗和经济负担。遗憾的是，目前尚缺少有效防止或减少新生儿神经损伤的措施。基于神经损伤的复杂性和不良预后，强调以脑为中心的危重新生儿脑损伤的早期预防、监护和恰当干预十分重要。

NNICU即是在这种背景下诞生。NNICU建设旨在聚焦新生儿脑保护，建立集监测、发育支持护理、治疗和远期随访为一体的临床管理模式[10～12]，通过整合新生儿、神经科、神经影像学、神经电生理、遗传学、康复和神经专科护理的多学科团队，共同管理脑损伤高危儿，对改善危重新生儿神经发育结局具有重要意义[13，14]。2008年美国加州大学旧金山分校贝尼奥夫儿童医院(Benioff Children's Hospital of UCSF)建立了世界首个NNICU[15～17]。随后美国有十几家新生儿救治中心也相继成立了NNICU[18～17]。2013年起UCSF和美国斯坦福大学启动了新生儿神经重症监护的专业培训工作。

目前中国大陆部分医院已经开始NNICU的建设，或有意向开展NNICU建设，制定一部适合目前中国大陆新生儿神经重症监护能力和水平的指导性文件十分必要，必将为中国大陆NNICU建设的起步和发展起到规划和促进作用。

3 NNICU专家共识推荐意见

3.1NNICU建设目标 降低新生儿病死率[18]；预防脑损伤[19～21]，建立脑保护策略[21，22]，提高新生儿生存质量。

3.2NNICU建制 在三级医院建立并开展NNICU，逐步实现从床单元到病房单元的演变，有条件的医疗机构可设立独立病区。提倡专病单元概念，更有针对性地收治一部分特定神经重症患儿。提倡一级、二级医院了解NNICU理念，有条件的医疗机构可配置部分NNICU功能，及早就地或在转运中实现脑保护。

3.4人员配置 新生儿专科医生和护士作为NNICU专职成员，负责单元的日常诊疗与患儿管理。NNICU人员配置及医护比应高于NICU建设的人员配置要求。引入多学科团队(MultidiciplinaryTeam，MDT)理念，形成MDT团队，成员包括儿童神经内科、神经影像、神经电生理、遗传学、发育评估、儿童康复、营养、儿科临床药学、神经外科；有条件医疗机构还可配置儿童五官科、基础神经科学[10，25]。

3.5功能模块 ①具备NICU常规配置[26]，包括心电监护、脉搏氧饱和度、温度、血压、黄疸、血糖、血气、微量生化、经皮氧和二氧化碳分压等监测设备，复苏、无创和有创机械通气等主要设备[27，28]；②NNICU至少需配备脑电生理监测(脑电图，脑功能和诱发电位)[29～38]、脑氧监测[39～44]、脑血流监测[45～47]和低温治疗设备[48～50]；③借助医院辅助学科力量，如神经影像诊断设备[22,51,52]，遗传与分子诊断(二代基因测序技术、串联质谱)[53～77]，外周神经/肌肉检测技术(表面肌电图、肌肉病理学)[77,78]，心脏超声，神经发育评估，无创心输出量监测，持续血糖监测[89～91]，危重新生儿转运设备[92～96]。

3.6运行机制 建立NNICU主要疾病的诊疗规范[17]；新生儿专科医生主要承担NNICU日常诊疗工作，决定并组织不同形式与规格的MDT；新生儿专科护士主要承担NNICU日常监护任务，配合医生实施干预方案。

3.7培训与考核NNICU的MDT成员共同参与、制定培训课程体系，建立NNICU日常业务学习制度，向建立专业资格认证体系方向努力。

3.8随访管理 有条件机构同步考虑并完善NNICU诊疗真实数据的积累与出院后院外随访管理体系的建立。

3.9反馈与更新 随着NNICU建设的逐步完善，会有更多、更好证据出现，丰富NNICU建设的内涵，在国内定期开展有关NNICU建设与发展的研讨会，并征求各方意见，更新NNICU共识。

4 与NNICU建设相关概念

4.1 神经重症监护单元(Neurological Intensive Care Unit, NCU)[97]NCU是神经学下设一个独立的亚专科交叉单元，通常建立在三级医院中，负责治疗神经重症患者。建立NCU的目的是提供早期和积极的医疗干预措施，包括治疗疼痛、气道梗阻、通气障碍、凝血异常、颅压升高、循环障碍和继发性脑损伤等。

4.2 NNICU[98]UCSF在全球首次提出全面整合临床的各项转化研究来支持新生儿神经损伤治疗。将新生儿脑研究所(Newborn Brain Research Institute,NBRI)和神经发育加强监护室(Neurodevelopmental Intensive Care Nursery,NICN)整合为完整的新生儿神经监护方案，也是世界上第一个集成全球最先进监护设备的新生儿神经重症监护病房。

NNICU的理念是指，充分利用可采集的临床资料、多模态的监护(见本文4.4)、早期干预、出院随访和神经发育评估等手段，对脑损伤高危儿进行集束化管理；期望同时整合临床和神经基础科学，为临床医生与神经科学家实现互动与交流，更好地了解正常的大脑和发育障碍机制，构建转化平台，探索更新的神经保护与治疗方法。

4.3 以脑为导向的危重新生儿脑保护[99]脑保护也即神经保护策略，是一种干预措施，用于保护发育中的大脑或促进神经元损伤后的自我修复。目前这一名词的内涵扩展得更为宽泛，包括促进大脑正常发育和预防残疾的所有干预措施，可以是治疗，也可以是环境的改变，如低温治疗、个体化的以家庭为中心的发展护理和其他早期干预措施[18]。

4.4 多模态监测[100,101～104](Multimodality monitoring，MMM) 2014年，欧洲重症医学会、美国神经重症学会、美国重症医学会和拉丁美洲脑损伤联合会，针对神经重症监测制定并发布了《神经重症多模态监测共识》，其中对MMM的描述为，采用不同的监测手段，同时监测脑电生理、代谢、血流动力学、氧合及微循环环境，采集单个患儿多种不同来源的数据，以整合和同步时间的方式呈现数据并实现分析，提出特异性干预方案，达到及时反映病情与调整诊疗计划的目的，避免或减缓脑损伤发生。

在NCU中，对于MMM的实施、费用、效益关系及对临床转归的影响，尚缺乏统一标准，对监测结果的整合与判断，以及开发新型无创、智能、多功能的监测手段，仍是今后NCU发展的重要方向。

美国斯坦福大学建设的NNICU的MMM中包含神经监测、神经学评估、神经影像和神经保护四方面内容，是MMM内涵的重要支持，也是脑保护理念推广的精髓所在。新生儿MMM刚刚起步，只有在包括设备整合、传感器研发、数据处理和监测指标分析等方面做更多探索，才能有助于了解新生儿脑损伤发病机制、干预方案制定和远期预后评估。

4.5 床单元 根据《中国新生儿病房分级建设与管理指南》中对新生儿病房床位的描述，每床不仅需配置相应设备，且在空间的净使用面积及病床占地上也给出了具体参数建议，这里的床位即指作为一个床单元，功能上可根据单位自身条件实现独立或多个床单元共享某些诊疗功能。

4.6 病房单元 《中国新生儿病房分级建设与管理指南》中对新生儿病房的建设一般按照新生儿病情复杂与危险程度、对诊疗护理水平的需求、医疗资源配置等方面的条件和能力来划分。NNICU也针对特定的神经重症患儿开展救治。已建立NNICU病房的儿童医院中，如UCSF、美国斯坦福大学Lucile Packard儿童医院、美国费城儿童医院，建设初始都是以项目发起，计划在现有NICU内以床单位为基础，建立起重点关注脑损伤或高危儿的神经监护小组。发展至今，以美国斯坦福大学Lucile Packard儿童医院为例，已发展为包含6张床位的NNICU，除鼓励单个床位独立病房的设置外，并无明确的空间分隔要求，是目前美国大部分儿童医院所采用的NNICU建设和发展模式。

4.7 病区单元 从狭义上看，指的是可具备一个独立的NNICU病区；广义的NNICU构建不在于空间性的局限，是在满足神经监护设施配备的同时，具备脑保护理念的团队成员可完成监测、评估等脑保护任务，推行最新的临床实践，改善脑病患儿预后。因此，NNICU的发展是理念与设备的有机结合。美国华盛顿大学St. Louis儿童医院NICU每年为200多名新生儿神经重症提供监护服务，可持续性提供诊断性脑电监测与影像服务，也是美国中西部地区最大的低温治疗中心。

NNICU建设与发展理念已在NICU中广泛应用，依靠新生儿与神经学等MDT的力量，通过对新生儿学、神经学的不断学习与研究，利用最新的神经监护技术与治疗方法，让脑保护的理念在NICU病区内落地并实现延伸，使NICU中的床单元都具备相应的神经监测与干预能力，实现脑损伤的早期预防与干预[105]。

EMU在成人或儿童中的建设模式可为NNICU的专病单元发展作借鉴。

5 NNICU共识产生过程

5.1 工作组成立(2016年10月27日，珠海) 国家卫生部新生儿重点实验室(复旦大学)复旦大学附属儿科医院新生儿科和临床指南制作和评价中心，邀请国内目前已经开展NNICU的医院、或对开展NNICU有深厚兴趣的25家医院的30位新生儿医生、护士(附录1)，召开了NNICU共识协商会议。复旦大学附属儿科医院新生儿团队系统地复习了NNICU建设的文献，经讨论一致认为，①鉴于国内有较多的医院已经或正在尝试组建NNICU，出台符合中国大陆特点的NNICU建设的规范性文件十分必要；②NNICU概念提出至今不到10年，研究性文献有限，难以形成以文献证据推荐的NNICU建设指南，期望借鉴国内外成人和儿童相关领域的指南或共识或经验，以专家共识的方式形成NNICU建设的文件。

会议讨论认为，会议邀请的专家作为工作组成员，复旦大学附属儿科医院新生儿团队、临床指南制定和评价中心团队作为工作组的核心小组，负责文献准备、共识选题维度建立及其条目的采集、NNICU建设文件的起草和撰写、专家访谈、共识性意见的梳理总结等程序性的工作及其推进。

5.2 文献阅读和NNICU共识(第1和2稿)的起草(2016年10月27日至2018年4月9日) ①鉴于NNICU的概念提出和实践历史不长，且NNICU建设的部分问题难以用科学数据解答，核心小组检索到46篇与NNICU相关的综述、论著、指南和共识文献，并追溯其后的重要参考文献662篇。核心小组系统地阅读了这些文献，提取了可能构建NNICU共识的问题，起草了综述性质NNICU共识(第1稿)。②核心小组成员分别独立对NNICU共识(第1稿)修改，多次集中讨论，形成NNICU共识(第2稿)，划分为9个维度：目标、建制、受益人群、人员配置、功能小组、日常运行模式参考、培训与考核、注册登记与随访体系建立、共识反馈改进。

5.3 第一轮函审(2018年4月11～20日) 以NNICU共识(第2稿)为模板向工作组30位专家征求函审的137条意见，21位专家做了函审回复并提出修改意见。

5.4 提炼第一轮函审意见 核心小组罗列和汇总了第一轮函审意见，并将采集的意见分别划分到NNICU共识(第2稿)9个维度中，增加了质量监督维度，共10个维度。对每个维度采集的条目进行归纳，对归纳的选项行德尔菲法投票。①目标维度汇总了16条意见，归纳为9个投票选项。②建制维度汇总了25条意见，归纳为8个投票选项。③受益人群维度汇总了3条意见。④人员配置维度汇总了20条意见，归纳为6个投票选项。⑤功能小组模块维度汇总了16条意见，归纳为4个投票选项。⑥日常运行模式维度汇总了15条意见，归纳为2个投票选项。⑦培训与考核维度汇总了15条意见，归纳为9个投票选项。⑧注册登记与随访体系建立维度汇总了17条意见，归纳为10个投票选项。⑨质量监督维度汇总了9条意见。⑩共识反馈改进维度汇总了1条意见。

5.5 工作组面对面讨论会(2018年4月27日，厦门) 邀请工作组的30位专家，其中19位专家出席了面对面的讨论会。讨论会内容：①对NNICU共识调整后的10个维度及其定义进行讨论和确认，②对10个维度汇总的意见和归纳选项进行讨论和确认，③对不同维度归纳的条目行德尔菲法投票，④重点听取了德尔菲法投票中的少数专家的意见。

5.6 NNICU共识(第3稿)(2018年4月27日至7月25日) 核心小组基于函审和面对面讨论的结果，撰写NNICU共识(第3稿)。

5.7 专家访谈(2018年7月30日至8月5日) 核心小组以NNICU共识(第3稿)为蓝本，依照拟定的访谈提纲，分别对首都医科大学附属北京天坛医院(神经专业)王拥军教授、首都医科大学附属北京宣武医院(神经专业)宿英英教授、中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院(神经内科)崔丽英教授进行了面对面访谈，对中国医科大学附属第一医院(ICU)马晓春教授进行了信函访谈。

5.8 NNICU共识(第4稿) ①基于专家访谈结果；②考虑到现有证据与10个维度及其汇总条目的对应性不明确，以“名词解释”代替推荐意见说明更为恰当；③也考虑到NNICU全面运行的经验还待总结，质量监督维度不切实际；核心小组形成了NNICU共识(第4稿)。

5.9 第二轮函审(2018年9月1～23日) 以NNICU共识(第4稿)为模板向工作组30位专家征求函审意见，其中23位专家做了函审回复。同时也邀请中华医学会儿科学分会新生儿学组成员(附录2)进行函审。

5.10 NNICU共识(第5稿)(2018年9月20～27日) 核心组基于第二轮函审结果，将“名词解释”修改为“与NNICU建设相关概念”，并对部分概念做了重新撰写、进一步明确和简化的修改。

附录

1 NNICU专家共识工作组成员(以单位名称汉语拼音首字母排序) 中国科技大学附属第二医院潘家华，北京大学第一医院儿科汤泽中，重庆医科大学附属儿童医院史源，复旦大学附属儿科医院新生儿国家重点实验室周文浩、程国强、王来栓、陆春梅，放射科乔中伟，临床指南制作和评价中心张崇凡，复旦大学附属儿科医院厦门分院庄德义，广西壮族自治区妇幼保健院潘新年，湖北省妇女儿童医院夏世文，美国斯坦福大学医学院附属教学医院圣塔克拉谷医疗中心宋东丽，南方医科大学南方医院黄为民，上海交通大学附属上海市儿童医院裘刚，四川省成都妇幼保健院巨容，中国科学院大学深圳医院吴本清，苏州医科大学附属儿童医院冯星，温州医科大学附属育英儿童医院林振浪，厦门大学附属第一医院刘登礼，新疆维吾尔自治区人民医院李龙，西南医科大学附属医院董文斌，徐州医科大学附属医院王军，云南德宏州人民医院尹兆青，云南医科大学第一附属医院梁琨，中国医科大学附属盛京医院毛健，浙江大学附属儿童医院杜立中、罗芳，中山大学附属广州妇女儿童医疗中心周伟，郑州大学附属第一医院程秀永，郑州大学附属第三医院朱长连。

复旦大学附属儿科医院新生儿科严恺博士任NNICU共识工作组秘书。

2 NNICU专家共识审稿专家 (不包括已在NNICU共识工作组的中华医学会儿科学分会新生儿学组成员) 浙江大学医学院附属儿童医院马晓路，中国医科大学附属盛京医院薛辛东、富建华，四川大学华西第二医院母得志，北京大学第三医院童笑梅，中南大学湘雅医院岳少杰，吉林大学第一医院严超英 ，北京军区总医院八一儿童医院李秋平 ，江西省儿童医院何玲，福建省泉州市儿童医院陈冬梅 ，华中科技大学同济医学院附属同济医院李文斌 ，广东省妇幼保健院杨杰，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院王丹华，内蒙古医科大学附属医院梅花，陕西省妇幼保健院李占魁，山西省儿童医院秦桂秀，福建省妇幼保健院杨长仪， 天津中心妇产医院郑军，黑龙江省哈尔滨市儿童医院董力杰，重庆医科大学附属儿童医院华子瑜，首都儿科研究所李莉，青岛大学医学院附属医院姜红，青海省妇女儿童医院刘充德，上海交通大学上海儿童医学中心孙建华，西南医科大学附属医院董文斌，南京医科大学附属南京市儿童医院周晓光，上海交通大学医学院附属新华医院张拥军，宁夏医科大学总医院李怀玉，郑州大学附属第三医院徐发林，河南省郑州市儿童医院康文清，河北省儿童医院马莉，广西医科大学第一附属医院陈玉君，安徽省立医院周晓丽，温州医学院附属育英儿童医院陈尚勤，遵义医学院附属医院曹云涛，昆明医科大学第一附属医院段江，山东大学齐鲁儿童医院李晓莺，首都医科大学附属北京儿童医院王亚娟，南方医科大学附属深圳市妇幼保健院杨传忠。

3 其他文件说明 NNICU共识制定中的其他原始性文件包括：第一轮函审专家意见及其汇总、专家共识面对面讨论会发言记录及其对不同维度归纳的选项德尔菲法投票结果、面对面和书信专家访谈题纲、第二轮函审专家意见和部分中华医学会儿科学分会新生儿学组成员函审专家意见，这些原始性文件均保存在复旦大学附属儿科医院临床指南制作和评价中心，欢迎查询，联系人张崇凡(xt211311@aliyun.com)。