儿童25羟维生素D水平与注意缺陷多动障碍关系的系统评价和Meta分析

王媛媛 崔俊岭 张会丰

注意缺陷多动障碍(ADHD)的发病受环境、遗传和母亲孕早期情况等多种因素的影响，但其具体发病机制目前尚不明确[2,4]。维生素D是一种可以调控多项大脑功能的神经类固醇，在大脑发育、神经递质传递、神经保护和免疫调节等许多方面起着重要的调控作用[1,4]。25羟维生素D[25(OH)D]是维生素 D代谢的中间产物，半衰期较长，临床上多用它来评估体内维生素 D的状态[1]。近年来Meta分析显示，低水平25(OH)D是抑郁症、认知障碍和孤独症谱系障碍等的危险因素[4]，有关ADHD患儿中维生素D水平的临床报道也逐年增多，但是尚缺乏相关的系统评价。本文通过系统文献检索和Meta分析，探讨ADHD患儿与正常儿童相比血清25(OH)D的变化。

1 方法

1.1 文献纳入标准 ①病例对照研究；②语种为中文和英文；③病例组为新诊断的ADHD患儿，诊断标准不限，年龄<18岁；④对照组为健康儿童；⑤暴露因素为血清25(OH)D，测定方法不限，测定时间为初次诊断ADHD时且未经药物治疗；⑥病例组和对照组的样本量、25(OH)D的均值和方差等数据完整；⑦追溯综述的参考文献。

1.2 文献排除标准 ①各数据库中重复的文献；②仅有摘要的会议文献和发表在增刊上的文献；③研究对象伴有孤独症谱系障碍、抑郁症等其他精神心理疾病；④对病例组和对照组进行分析时未考虑年龄、性别的影响。

1.3 文献剔除标准 ①纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)评分<5颗星；②对同一研究人群发表的多个文献，留取NOS评分较高者。

1.4 检索策略 计算机检索PubMed、Embase和Cochrane数据库，万方和中国知网数据库，检索时间从建库至2018年3月3日。检索词为主题词和自由词结合，英文检索词：25-hydroxy vitamin D、Vitamin D、ergocalciferols 、calcitriol 、25(OH)D、calcidiol 、calcifediol、calcitriol、hydroxycholecalci-ferol、Attention Deficit Disorder with Hyperactivity、Attention Deficit and Disruptive Behavior Disorders、Attention Deficit Disorder with Hyperactivity、Attention Deficit Disorders with Hyperactivity、Attention Deficit Hyperactivity Disorder、Atten-tion Deficit Hyperactivity Disorders、Deficit-Hyperactivity Dis-order、Deficit-Hyperactivity Disorders，中文检索词：维生素D、25羟基维生素D、注意缺陷、多动障碍和多动症。以PubMed为例，英文检索式： ("25-hydroxy vitamin D"[Mesh] or "Vitamin D" or "ergocalciferols" or "25(OH)D" or "calcidiol" or "calcifediol" or "calcitriol" or "cholecalci-ferol" or " hydroxycholecalciferol")and ("Attention Deficit Disorder with Hyperactivity" [Mesh] or "Attention Deficit and Disruptive Behavior Disorders" or "Attention Deficit Disorder? with Hyperactivity" or "Attention Deficit Hyperactivity Disorder?" or "Attention Deficit-Hyperactivity Disorder?" or "Deficit-Hyperactivity Disorder? ")。以万方数据库为例，中文检索式：#1维生素D or 25羟维生素D；#2注意缺陷or多动障碍or多动症；#1 AND #2。

1.5 文献筛选和资料提取 由王媛媛和崔俊岭独立进行文献筛选和资料提取，出现分歧时与张会丰讨论后决定。提取资料：①作者、国家、发表年份；②研究对象的来源、样本量、诊断标准、年龄；③25(OH)D 的检测方法，病例组和对照组血清25(OH)D均数和标准差。

1.6 文献偏倚风险评价 由王媛媛和崔俊岭按照NOS[3]进行文献质量评价。满分为 9星，1～4星为低质量，5～9星为高质量。如评价意见不统一，与张会丰讨论决定。

1.7 统计学方法 采用 RevMan 5.3软件进行数据分析。①P>0.1、I2≤50%时，以固定效应模型合并数据；反之，以随机效应模型合并数据。②当纳入研究数目≥10时，采用漏斗图评估发表偏倚。③计量资料用加权均数差(WMD)及其 95%CI表示；合并统计量的检验评估结果，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 检索到文献89篇，其中英文82篇、中文7篇。最终8篇文献[4-11]进入本文分析，ADHD组2 279例，对照组5 532 例，文献筛选流程见图1， 纳入研究的基本特征见表1。

图1文献筛选流程图

2.2 纳入文献的质量评价 表2显示，纳入的8篇病例对照研究的研究对象均通过教师和家长或是两种量表评分；除文献[9]外，病例组均为研究期间符合纳入排除标准的连续样本或是随机化产生的样本；文献[11]没有对身高、体重或BMI进行分析，其余研究排除了可能影响 25(OH)D测定的相关因素；1篇[5]文献研究对象来源于社区，6篇[4,6-8,10,11]来源于医院同一时期门诊就诊人群，1篇文献[9]没有指出研究对象来源。文献[5,7,9～11]中提及病例组和对照组的无应答率。

表1 纳入文献的基本特征

注 DSM：美国精神障碍诊断与统计手册；SNAP量表(Swanson, Nolan and Pelham rating scale)； Conners量表：分为家长问卷和教师问卷；ELISA：酶联免疫吸附法；RIA：放射免疫测定法；CLIA：化学发光法；混杂因素：①年龄，②性别，③体重，④身高，⑤BMI，⑥民族，⑦采血季节

表2 纽卡斯尔-渥太华量表评估

2.3 Meta分析结果 图2显示，8篇文献的异质性检验P<0.000 01、I2=88%，采用随机效应模型合并，血清25(OH)D水平ADHD组较对照组低6.5 ng·mL-1(WMD=-6.52，95%CI：-8.40～-4.64)。

2.4 亚组分析 表3显示，①不同25(OH)D检测方法进行亚组分析，化学发光免疫分析法(CLIA)、酶联免疫吸附法(ELISA)和放射免疫法(RIA)亚组中，ADHD组与对照组的25(OH)D水平差异均有统计学意义。②根据不同ADHD诊断标准进行亚组分析，采用DSM-Ⅴ/Ⅳ诊断标准的文献，ADHD组和对照组25(OH)D值差异有统计学意义；采用其他诊断标准的文献，两组差异无统计学意义。③7篇文献提及了研究对象的来源，研究对象来源于门诊的文献，ADHD组和对照组25(OH)D水平差异有统计学意义；研究对象为社区来源的文献，两组25(OH)D水平差异无统计学意义。

图2注意缺陷多动障碍患儿与对照组儿童血清25羟维生素D水平差异的Meta分析森林图

表3 不同亚组的Meta分析结果

注 CLIA：化学发光免疫分析法，ELISA：酶联免疫吸附法，RIA：放射免疫法，DSM：美国精神障碍诊断与统计手册

2.5 敏感性分析 图3显示，对8篇文献进行敏感性分析，通过固定效应模型验证， WMD=-6.38，95%CI：-6.86～-5.9，与随机效应模型的合并结果比较，加权方差改变并不大，且95%范围更窄，因此认为结果较稳定。

图3血清25羟维生素D与ADHD的Meta分析森林图(固定效应模型)

3 讨论

本文系统检索和评价了初诊ADHD患儿与健康儿童血清25(OH)D水平的病例对照研究，最终7篇英文文献和1篇中文文献纳入Meta分析，纳入人群年龄2～18岁，NOS评价均≥7星，病例组和对照组定义充分，设计或分析研究时对年龄、性别等混杂因素进行了控制。其中2篇文献[5, 8]研究对象来源社区，余为门诊就诊人群，25(OH)D检查前均未予任何药物治疗。

本文Meta分析结果显示，ADHD组25(OH)D的血清浓度较对照组低6.5 ng·mL-1(95%CI：-8.40～-4.64)。25(OH)D的半衰期为3～4周，比较稳定，不易受甲状旁腺素、钙、磷等的影响。由此认为，在ADHD发病前期及发病期25(OH)D呈低水平状态，推测其与ADHD的患病存在关联。根据2016年营养性佝偻病防治全球共识，血清25(OH)D值20～100 ng·mL-1为充足；12～20 ng·mL-1为不足；<12 nmol·L-1为缺乏[12]。本文纳入的8篇文献中，病例组25(OH)D水平5篇文献[5～7,10,11]为不足，余为充足；对照组仅文献[8]为不充足，余均为充足。

本文纳入的8篇病例对照研究存在较大的异质性(I2=88%)，为探索异质性的来源，分别根据25(OH)D的检测方法、研究对象来源及诊断方法的不同进行亚组分析。CLIA、ELISA和RIA 3种检测方法的亚组分析显示，病例组和对照组的25(OH)D值差异均有统计学意义，检测方法不同对合并结果造成的偏倚较小。第2版中国ADHD指南推荐将DSM-Ⅴ作为诊断标准，Conners量表及SNAP-Ⅳ(Swanson, Nolan, and Pelham, version Ⅳ Scale)量表作为症状的评估标准[18]。据此将本文纳入文献按ADHD的诊断标准分为SDM亚组和其他诊断标准亚组，采用DSM诊断标准的文献[4,6,7,9-11]合并结果显示，ADHD组25(OH)D值低于对照组，差异有统计学意义，采用其他诊断标准(包括SNAP量表、Conners家长和教师问卷等)的文献[5,8]两组差异无统计学意义。根据研究对象的来源进行亚组分析，门诊来源的6篇文献[4,6-8,10,11]合并的病例组25(OH)D值低于对照组；社区来源的仅1篇文献[5]，两组25(OH)D值差异无统计学意义。文献[5]和[8]异质性较大(I2=98%)，考虑与其诊断标准有关。尽管3种不同亚组分析结果可以解释不同检测方法，依据DSM-Ⅴ/Ⅳ诊断标准和样本来源于门诊不会造成合并结果的偏倚，但除ELISA法外，其他亚组分析并没有消除异质性来源，说明还有其他异质性来源有待挖掘。

目前已有RCT表明，补充维生素D可以改善ADHD症状。Mohammadpour等在62例25(OH)D均低于基线的ADHD患儿中进行RCT研究，分为哌甲酯联合维生素D组(2 000 U·d-1)和哌甲酯联合安慰剂组，在治疗4周和8周时，两组症状评分差异无统计学意义，但补充维生素D组夜间症状明显少于未补充组[13]。

本文的局限性：①因为描述性研究的特点，并不能得出维生素D缺乏与ADHD患病的明确的因果关系，且与ADHD的病因学相关的基础研究缺乏，无法去除未知的混杂因素。②纳入研究的文献样本量多小于100，且存在发表偏倚。③相关的文献数量有限，且集中在土耳其、卡塔尔等中东地区人群。