CRUSADE评分与HAS-BLED评分评估非ST段抬高型急性冠脉综合征患者双重抗血小板治疗后出血风险的价值比较

康丽惠，叶小巾，王丽宁，李馨，康林

近年来，非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的诊治水平不断提高，尤其是抗血小板、抗凝药物和经皮冠状动脉（冠脉）介入（PCI）的治疗，可显著改善患者预后[1,2]。根据目前证据及指南，双重抗血小板治疗作为预防PCI术后血栓形成的常规选择，显著减少血栓性缺血事件发生和改善预后，与此同时增大出血风险。如何权衡预防血栓形成和减小出血风险，选择合适强度的双重抗血小板治疗，是当前临床研究的热点，建立准确、有效的预测模型筛选出血高危患者，有助于规避出血风险。2009年Subherwal等[3]建立CRUSADE评分，用于评估ACS患者随访远期出血风险，已得到临床学者的广泛认可。基于心房颤动抗凝人群，2010年Pisters等[4]建立HAS-BLED评分用于评估院内出血风险。尽管上述两项评分的适用范围不断扩大，能否适用于评估NSTE-ACS患者双重抗血小板治疗后出血风险并不清楚，针对此类患者主要出血事件的预测效能尚缺乏比较，需进一步验证。本研究旨在比较CRUSADE评分与HAS-BLED评分评估NSTEACS患者双重抗血小板治疗后出血风险的价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料回顾性分析本院自2014年2月～2018年2月间于清华大学第一附属医院治疗的671例NSTE-ACS患者的临床资料，其中男性403例，女性268例；年龄56～76岁，平均（63.28±3.47）岁；不稳定型心绞痛315例，非ST段抬高型心肌梗死356例；纳入标准：既往无凝血功能障碍及呼吸、泌尿、消化等系统出血病史或出血倾向；经冠脉造影验证为NSTE-ACS；无PCI和双重抗血小板治疗禁忌症；签署知情同意书，配合随访，临床资料齐全；本研究方案经医院伦理委员会批准；排除标准：不符合上述纳入标准者；合并免疫系统、肝和肾功能障碍者；院前接受溶栓治疗或正使用华法林治疗者；既往行冠脉旁路移植术者；临床资料不齐全者。

1.2 治疗方案根据NSTE-ACS患者全球急性冠状动脉事件注册预后评分进行缺血危险分层，极高危、高危和中危患者均行PCI术治疗，术前1 d口服300 mg阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，编号C14202005047，100 mg×30）和300 mg氯吡格雷（赛诺菲制药有限公司，编号D14202003034，75 mg×10）；未行PCI术治疗的患者，口服阿司匹林及氯吡格雷75 mg/d，持续1年。

1.3 CRUSADE评分和HAS-BLED评分方法通过分析患者入院时的临床资料，收集CRUSADE评分和HAS-BLED评分所需的各项参数；由2名人员分别评分；若出现差异，则由第3名人员核查并确认；其中CRUSADE评分所需的各项参数包括基线红细胞压积、肌酐清除率、心率、性别、心力衰竭体征、既往血管疾病、糖尿病和收缩压共8项，根据CRUSADE评分进行出血风险分组，其中高危组≥41分，中危组31～40分，低危组21～30分，极低危组：1～20分；HAS-BLED评分所需的各项参数包括高血压、肝肾功能异常、既往有脑卒中病史、既往有出血病史、高龄、INR值不稳定、长期服用抗血小板药物和饮酒共8项，根据HAS-BLED评分进行出血风险分组，高危组≥4分，中危组2～3分，低危组0～1分[5,6]。

1.4 观察指标以门诊及电话随访的方式随访12个月；观察本组患者院内短期和随访远期主要出血事件发生情况，将颅内出血及呼吸、泌尿、消化等系统出血至红细胞压积较最低基线值下降≥12%，定义为主要出血事件[7]；比较不同CRUSADE、HAS-BLED危险分级的院内短期和随访远期主要出血事件发生率，利用受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）分析CRUSADE评分和HAS-BLED评分预测主要出血事件发生效能。

1.5 统计学分析采用SPSS 18.0软件进行数据分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，两组间比较使用t检验；计数资料使用χ2检验；通过Delong检验比较两组ROC曲线下AUC；检验水准为α＝0.05，以P＜0.05证明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主要出血事件发生情况分析671例患者中，院内短期主要出血事件发生率1.49%（10/671），其中消化系统出血6例，泌尿系统出血2例，脑出血和肺出血各1例；随访12个月，随访患者628例，失访43例，随访率93.59%，远期主要出血事件发生率为8.92%（56/628），其中消化系统出血32例，泌尿系统出血14例，脑出血5例，肺出血和腹膜后出血各1例，原因及部位不明出血3例。

2.2 院内短期主要出血事件发生率比较671例患者中CRUSADE评分1～79分，平均（33.47±14.03）分；HAS-BLED评分0～6分，平均（1.87±0.92）分；不同CRUSADE、HAS-BLED危险分级的院内短期主要出血事件发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.3 随访远期主要出血事件发生率比较不同CRUSADE、HAS-BLED危险分级的随访远期主要出血事件发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.4 短期主要出血事件发生的ROC曲线AUC比较分析CRUSADE评分和HAS-BLED评分预测院内短期主要出血事件发生的ROC曲线（图1）；CRUSADE评分AUC为0.853（P=0.000），95%CI：0.767～0.939；HAS-BLED评分AUC为0.721（P=0.000），95%CI：0.606～0.836；经Delong检验，CRUSADE评分与HAS-BLED评分的AUC比较，差异无统计学意义（D=0.0551，95%CI：0.0631～0.179，P=0.341）。

表1 不同评分危险分级的院内短期主要出血事件发生率比较

表2 不同评分危险分级的随访远期主要出血事件发生率比较

2.5 随访远期主要出血事件发生的ROC曲线AUC比较分析CRUSADE评分和HAS-BLED评分预测随访远期主要出血事件发生的ROC曲线（图2）；CRUSADE评分AUC为0.892（P=0.000），95%CI：0.000～1.000；HAS-BLED评分AUC为0.707（P=0.046），95%CI：0.512～0.901；经Delong检验，CRUSADE评分与HAS-BLED评分的AUC比较，差异有统计学意义（D=0.0472，95%CI：0.0451～0.136，P=0.044）。

3 讨论

CRUSADE评分最初用于评估ACS患者出血风险，HAS-BLED评分最初用于评估心房颤动抗凝治疗人群，且两项评分包含变量的相似度低[8]。张博阳等[9]认为，通过对接受双重抗血小板治疗的NSTE-ACS患者进行出血危险分层，作为治疗中的关键组成。我们认同上述观点，本研究发现不同CRUSADE、HAS-BLED危险分级的院内短期和随访远期主要出血事件发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），尤其是CRUSADE及HAS-BLED高危组院内短期和随访远期出血风险显著增大；与国内外研究报道类似[10,11]。基于上述研究结果，提示CRUSADE评分与HAS-BLED评分评估NSTE-ACS患者双重抗血小板治疗后出血风险的价值较大。周生辉等[12]研究揭示NSTEACS患者双重抗血小板治疗后院内近期出血风险与CRUSADE评分、HAS-BLED评分均呈正相关。针对CRUSADE及HAS-BLED评分高危患者应调整双重抗血小板治疗强度，调控出血风险因素，减小出血风险，加强监测、宣教、随访，规避出血风险。此外，本研究CRUSADE评分评估NSTEACS患者双重抗血小板治疗后院内短期的出血风险显著低于既往研究，出现上述结果的原因可能与纳入NSTE-ACS队列的人群不同、住院时间及低危组或极低危组的患者较多有关。

图1 CRUSADE评分和HAS-BLED评分预测院内短期主要出血事件发生的ROC曲线

图2 CRUSADE评分和HAS-BLED评分预测随访远期主要出血事件发生的ROC曲线

本研究通过利用ROC曲线AUC，分析上述两项评分预测主要出血事件发生的效能，并进行Delong检验，结果显示，CRUSADE评分与HASBLED评分预测院内短期主要出血事件发生的AUC比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。由于两项评分所需的参数差异明显，CRUSADE评分联合HAS-BLED评分可协同提高对院内短期主要出血事件发生的预测效能。从本研究表2结果显示，两项评分预测随访长期主要出血事件发生的AUC比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；与Kim等[13]研究相符。我们认为，HAS-BLED评分所涵盖的临床变量不如CRUSADE评分全面，可能是CRUSADE评分与HAS-BLED评分预测随访远期主要出血事件发生准确性差异的原因。鉴于基线红细胞压积是CRUSADE评分所需的参数之一，并非HAS-BLED评分包含的变量，且在双重抗血小板治疗过程中，红细胞压积较最低基线值下降≥12%，被定义为主要出血事件[14,15]。因此认为NSTE-ACS患者双重抗血小板治疗后出血风险与基线红细胞压积水平有关，CRUSADE评分能够评估随访远期出血风险。本组患者的抗栓治疗策略，均实施双重抗血小板治疗，与CRUSADE评分建模队列的治疗方案相同，提示CRUSADE评分在评估NSTE-ACS患者双重抗血小板治疗后出血风险方面具有良好的价值，扩大CRUSADE评分的适应范围。值得注意的是，无论CRUSADE评分还是HAS-BLED评分，预测NSTE-ACS患者双重抗血小板治疗后随访远期主要出血事件发生的效能均有所下降，出现上述结果的原因，可能与其他影响远期出血风险的因素未纳入上述两项评分系统有关。

在接受双重抗血小板治疗的NSTE-ACS患者中，CRUSADE评分与HAS-BLED评分评估院内短期出血风险的价值相当，CRUSADE评分在评估随访远期出血风险方面较HAS-BLED评分有显著优势。本研究局限性在于：采取回顾性研究，入选患者来源单一，仅反映目前NSTE-ACS患者的双重抗血小板治疗现状，门诊和电话随访不够严格，存在数据偏倚，这些需日后采取前瞻性对照研究，扩大研究规模，纯化研究人群，增加样本量，延长随访时间，将行PCI术治疗的患者与仅实施双重抗血小板治疗的患者进行分组分析。